100039解放军第302医院ICU

沙门菌广泛分布于自然界，是引起肠源性感染的常见细菌，也可侵入血液形成菌血症，但引起感染性心内膜炎的病例却很罕见。国内外至今对沙门菌感染性心内膜炎的研究仍非常有限，尤其国内仅限于个案报道。本人在报道此项病例同时，检索收集了我国近50年来公开报告的13例沙门菌感染性心内膜炎的患者，并进行了初步分析，综述如下。

病历资料

患者，男，48岁，于2010年5月11日出现寒战、发热，Tmax41℃，胸片示双肺纹理增多，稍模糊。血常规：WBC 9.1 × 109/L，N 0.93，PLT 71×109/L。诊断：肺部感染，败血症。先后给予“哌拉西林钠他唑巴坦钠”及“头孢米诺”治疗，效果不佳，6月10日出现胸闷、胸痛，诊断急性心肌梗死(广泛前壁)，给予“溶栓”治疗后症状好转。6月12日、16日、23日3次血培养“沙门菌”，先后给予注射用美罗培南+盐酸莫西沙星片、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，头孢曲松钠治疗，仍持续发热。7月2日以“发热待查”收入院，查血常规：WBC 7.16×109/L，N 0.7，PLT 106× 109/L， ESR 51 mm/hr。HBsAg阳性；抗 HCV、TPHA、抗-HIV均阴性；出血热抗体、抗CMV IgM、抗EBV IgM均阴性；布氏杆菌凝集试验阴性；副伤寒沙门菌C 1:160；肺炎支原体、衣原体抗体均阴性；疟原虫未找到；ASO 65.2 IU/mL，类风湿因子43 IU/mL。肺CT：①双肺病变，考虑感染性病变；②双侧胸腔积液；③双下肺膨胀不全。心脏彩超：①主动脉瓣脱垂；②左心扩大；③左心室整体收缩功能减低；④左心室壁运动减弱，局部反向运动；⑤主动脉瓣反流，二尖瓣反流。先后给予“阿奇霉素、头孢吡肟、替考拉宁”治疗，仍高热，咳嗽，咳血痰及出现心衰症状。再次心动超声检查示感染性心内膜炎，主动脉瓣无冠瓣赘生物附着并主动脉瓣重度关闭不全。遂转入心外科手术，清除主动脉瓣赘生物，置换人工瓣膜。血培养及赘生物培养为猪霍乱沙门菌。术后患者体温迅速恢复正常，病愈出院。

讨 论

图1 心动超声

图2 心动超声

本病患者以“发热待查”就诊，多次经血培养为“沙门菌”，但给予常用抗生素治疗效果不佳，经心动超声检查诊断为细菌性心内膜炎，手术切除赘生物后，体温正常，治愈。赘生物培养为猪霍乱沙门菌。可明确诊断为猪霍乱沙门菌感染性心内膜炎。

沙门菌属于肠杆菌科，是一种具有鞭毛的革兰阴性杆菌。主要分为伤寒型沙门菌和非伤寒型沙门菌两大类。伤寒型沙门菌大类又包括伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌，主要经污染的食物和水源传播，可引起腹泻症状相对轻微的全身性疾病。非伤寒型沙门菌包括肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、汤卜逊沙门菌和猪霍乱沙门菌等。也由污染的食物传播，但易引起明显的胃肠道症状。沙门菌引起的肠道感染大多可自愈。但是有10%的患者会出现短暂的菌血症，从而出现引起全身其他脏器的感染的机会[1]。

沙门菌感染所致的心内膜炎大多是伴随于沙门菌感染性胃肠炎的发病过程或之后发生的。患病人群一般为HIV感染者或存在心脏疾病基础患者，其中人工瓣膜15%，先天性心脏病5%[2]。

沙门菌感染所致的心内膜炎在国外及国内仍是一种少见疾病，在沙门菌感染的患者中发病率大约0.2%～0.4%。我国沙门菌感染性心内膜炎病例自1969年至今，包括本文报道的病例，仅仅有13例报告，见表1。

在我国报道的13例沙门菌感染性心内膜炎患者中，发病年龄24～60岁，平均44岁；男11例，女2例。7例(53%)患者存在心脏疾病基础，其中3例先天性心脏病，4例风湿性心脏病。而Guerrero等报道沙门菌引起的感染性心内膜炎患者平均年龄59岁[15]，有60%＞60岁。大多数(70%左右)患者的心脏瓣膜或心内膜的结构异常。64%左右的患者存在≥1个易引起伤寒沙门菌感染的基础疾病。如AIDS、长期皮质醇的应用、糖尿病、结肠癌、慢性胃炎。有30%的患者发病前或同时伴随有腹泻症状。

Guerrero等还报道由沙门菌感染所致的自体瓣膜心内膜炎主要累积二尖瓣(36.6%)，然后为主动脉瓣(16.6%)。沙门菌感染所致的人工瓣膜的心内膜炎数量已经从1987年的7%上升到2004年的30%，也同样主要累积二尖瓣和主动脉瓣。而我国的13例患者中，明确受累瓣膜的患者8例，其中二尖瓣受累5例(62.5%)，主动脉瓣受累4例(50%)，无人工瓣膜患者。原因考虑为20世纪80年代以前，我国医疗技术远远落后于西方发达国家，随着医疗技术水平的进步，安装人工瓣膜的患者数量增加，人工瓣膜感染性心内膜炎发病率也会随之升高，病患受累的瓣膜部位也会通过相关技术更加明确。

沙门菌感染性心内膜炎主要临床表现为新出现或出现变化的心脏杂音、心功能衰竭、外周体征(Osler小结、皮肤瘀点)和相关脏器的动脉栓塞征。我国报道的13例患者中，以发热为主要症状，13例患者(100%)皆以“发热”为就诊原因。大多数以“发热待查”入院给予经验性抗菌治疗无效，病情进展到出现心脏系统症状后，再经过进一步检查，或死亡后尸检确诊为“沙门菌感染性心内膜炎”。其次有6例患者(46.1%)出现心脏听诊的收缩期杂音。有消化道症状，包括腹痛、腹泻的患者仅仅有2例(15.4%)。因此作为以消化系统感染为主要表现的沙门菌，临床医生还要警惕其发展为心脏系统损伤的少见病例。13例患者的血常规WBC升高＞10×109/L 8例(61.5%)，＞12×109/L 5例(38.4%)，中性粒细胞百分比升高10例(76.9%)。有10例患者记录了并发症，其中有3例出现心功能衰竭，在其他脏器动脉栓塞的症状中，有2例冠状动脉栓塞，其中1例同时伴有视网膜动脉栓塞，还有1例有肠系膜动脉栓塞。Guerrero等报道沙门菌感染性心内膜炎的主要临床表现为发热(100%)、心脏杂音(40%)、心衰(30%)、中枢神经系统栓塞(13%)、心包炎(10%)和心肌梗死。在45%的病例中会出现白细胞增高，＞1.2×109/L。而且提出，菌血症的突破和复发是诊断沙门菌感染性心内膜炎的重要线索。

感染性心内膜炎主要是需要通过超声心动图来诊断的，其影像表现包括赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开和明显的瓣膜反流等功能障碍。经食管超声(TEE)比经胸腔超声(TTE)在诊断此种病例中敏感性更高。TEE与TTE检出心脏赘生物的总敏感性分别为85%～95%和60%～65%。而TEE与TTE在检出人工瓣膜感染性心内膜炎的敏感性分别是82%～90%和＜50%[16]。我国13例患者中，可明确累及瓣膜的病例皆是通过TTE进行诊断的，但都无进行TEE检查的记录。本文报道的病例患者以“发热待查”经多家三级医院诊治，虽然进行了大量的相关检查，但因未及时进行心动超声的检查，无法进行早期诊断，增加了患者的痛苦和也延误了诊治。因此对感染性心内膜炎的患者，临床医生应重视及时进行心动超声的检查，尤其是TEE检查。这是决定临床工作能否进行早期诊断、早期治疗，从而提高医疗质量的先决条件。最新的英国指南要求所有怀疑感染性心内膜炎的患者应尽可能快地进行心动超声检查[17]，当进行TTE检查无阳性发现，如果仍怀疑心内膜炎，应进行TEE检查或7～10 d后重复TTE检查，TTE还应作为疗效评估的重要依据。

对沙门菌性心内膜炎的治疗包括药物治疗和(或)手术治疗方法。抗生素的治疗是首位的，20世纪90年代以来，临床上分离出对氨苄西林、氯霉素、甲氧嘧啶-磺胺甲恶唑、链霉素和四环素类抗生素耐药的沙门菌也越来越多，目前喹诺酮类和三代头孢类抗生素已经替代链霉素，成为伤寒沙门菌感染性心内膜炎的首选抗生素[18]。头孢噻肟和头孢曲松对β-内酰胺酶是稳定的，在体外的抗菌活性是氨苄西林的400倍，因此可用于系统沙门菌病的治疗[19，20]。氟喹诺酮在体外也表现了对沙门菌较高的抗菌活性。在心内膜炎的试验模型中，氧氟沙星对氨苄西林耐药的肠道沙门菌的作用与头孢噻肟是相同的，同时喹诺酮类药物还具有抗菌作用强、口服吸收率高、组织的分布广及细胞内的高渗透性的优势。多重耐药的沙门菌株在欧洲和美国已经出现并播散[21]，2003年以来，在世界上的许多地方也出现对萘啶酸耐药的菌株，其对氟喹诺酮类药物的敏感性明显下降[22]。所以阿奇霉素、氨曲南和亚胺培南可分别作为伤寒沙门菌感染的二线和三线选择药物[23]。对多重耐药菌的感染，必须考虑抗菌药物的联合治疗。非常重要的是，对感染性心内膜炎的药物治疗疗程应保证≥6周，同时要达到杀菌的足够剂量，从而避免菌血症复发的情况出现。

对感染性心内膜炎的手术治疗开始于20世纪60年代，早期手术的适应证包括严重的心衰、药物无法控制的感染、出现感染性血栓、人工瓣膜的心内膜炎、存在心内起搏器与除颤器的心内膜炎和出现房室传导阻滞。手术包括清除感染灶、重建瓣膜功能、瓣膜置换等。手术后抗菌治疗仍应持续≥2周，如果手术中发现感染灶或瓣膜培养阳性，应继续抗菌治疗4～6周或更长时间[24]。

表1 1969-2012年中国沙门菌感染性心内膜炎病例

续表

我国13例患者中有9例对治疗进行的记录，抗生素的应用也涉及氨基糖苷类、青霉素类、头孢一代、头孢三代、喹诺酮类、大环内酯类，同时联合用药的有4例，应用氯霉素治疗4例，皆为1998年之前的患者，进行手术的有3例，皆发生于2001年之后，对预后进行记录的有10例，其中死亡2例，皆为1990年之前，治愈8例。本文报道的病例在手术前应用了较强的抗生素治疗，仍无法控制病情，而进行手术切除感染灶后，体温立刻恢复正常。国外也报道，1987年以前沙门菌感染相关的心内膜炎的死亡率69%，在存活者中也普遍存在复发的情况。2003年以来，由于更先进有效的诊断技术和手术治疗的普及应用，使沙门菌感染性心内膜炎的预后有了极大的改善。

总之，作为一种发病率很低的疾病，沙门菌感染性心内膜炎有其特有的疾病特征，从本文报道的病例总结的经验：①对长期发热、反复血培养阳性、应用常用抗生素无效，尤其在出现心血管相关症状的患者，要考虑感染性心内膜炎的可能，进行TTE或TEE检查是必要的手段；②警惕少见的沙门菌感染性心内膜炎的存在，重视血培养及药敏试验结果，这在抗生素的正确选择上是有决定作用的；③感染性心内膜炎的诊断确立后，药物治疗的同时一定要重视手术治疗的作用。