何佳，姚淮芳，程晓昱，崔萌萌，任文杰，乔敖

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230012；3.黄山市歙县杞梓里乡镇医院，安徽 黄山 245211；4.黄山市黟县美溪乡中心卫生院，安徽 黄山 245500)

2010中国高血压防治指南再次对心脑血管意外事件的危险因素进行评估，对同型半胱氨酸(HCY)血浆水平≥10 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症[1]，属于高危人群。高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症可导致动脉粥样硬化及狭窄进一步恶化，即使这两项指标控制达标，仍存在50%血脂相关剩余风险[2]。近年来研究非高密度脂蛋白日趋增多，可能具有重要的预测价值。中医讲究辨证论治、因人而异。本研究探讨同型半胱氨酸、非高密度脂蛋白胆固醇与高血压患者中医证型的关系，为中医治疗高血压及改善预后方面提供帮助。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准

依据中国高血压防治指南[3]高血压的诊断标准： 1级高血压：收缩压(SBP)140～159 mmHg和/或舒张压(DBP)90～99 mmHg；2级高血压：SBP 160～179 mmHg和/或DBP 100～109 mmHg；3级高血压：SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg。

1.1.2 中医证候诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[4]将高血压中医辨证分为4个证型:肝火亢盛证、阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证。并依据我科临床观察结果增加证型：①肾气亏虚证。主症：眩晕，倦怠乏力，耳鸣、自汗，气短懒言，倦怠乏力，便溏，腰酸膝软，畏寒肢冷；次症：食少，脘腹作胀，面浮肿、健忘、失眠。舌淡质嫩，舌体胖大，苔白，脉沉细。②血瘀脉络证。主症：头痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症：肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌质暗，有瘀斑，舌下静脉瘀曲，脉弦，或沉而涩。具备2个主症及2个以上次症，舌脉支持，即可诊断。

1.2 纳入标准

符合中、西医诊断标准；签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①年龄<23岁或>95岁；②继发性高血压； ③既往曾行大型外科手术；④近一月内代谢紊乱以及合并严重感染者；⑤存在抗栓治疗的禁忌症；⑥心、肺、肝、肾等其它脏器严重疾病；⑦癌症或其他疾病减少预期寿命；⑧其他原因退出或中断研究者。

1.4 一般资料

收集2017年3月—2017年10月在安徽中医药大学第一附属医院住院的203例有原发性高血压病史的患者,年龄23～95岁，男104例、女99例，平均年龄(68.41±8.1)岁，进行中医分型: 痰湿壅盛证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证、肾气亏虚、阴阳两虚证、血瘀脉络。发现阴虚阳亢证、肾气亏虚、痰湿壅盛证存在与血瘀脉络的兼证57例，男22例、女35例。

2 方法

2.1 观察内容和方法

对符合入组条件的患者，记录其性别、年龄，采用中医证候调查表采集中医四诊信息，按诊断标准进行辨证分型。存在兼证，则分别归属于各证型。

2.2 实验室检测

患者入院后检查前24 h禁饮酒、禁高脂膳食，空腹12 h以上，清晨采取肘静脉血，分离血清后用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半腕氨酸(HCY)水平。计算出非高密度脂蛋白(non-HDL-C)数值：血清TC水平减去HDL-C，即non-HDL-C=TC-(HDL-C)。

2.3 统计方法

3 结果

3.1 高血压患者中医证型分布

203例患者中肝火亢盛证21例、阴虚阳亢证50例、阴阳两虚8例、痰湿壅盛证70例、肾气亏虚47例、血瘀脉络证64例、兼证57例。

3.2 各中医证型患者TC、HDL-C、LDL-C水平比较

各证型数据统计后以阴虚阳亢型患者TC、LDL-C平均水平最高，HDL-C平均水平最低，故以阴虚阳亢组为对照组进行统计学分析。阴虚阳亢组TC、LDL-C明显高于其他证型组(P<0.05或P<0.01)；除了阴阳两虚组，阴虚阳亢组HDL-C明显低于其他四组证型组(P<0.05)，见表1。

表1 各型高血压患者TC、LDL-C、HDL-C水平比较

注：与阴虚阳亢组比较，*P<0.05,**P<0.01

3.3 各中医证型患者HCY、non -HDL-C水平比较

各证型数据统计后以阴虚阳亢型患者HCY、non-HDL-C平均水平最高，故以阴虚阳亢组为对照组进行统计学分析。阴虚阳亢组HCY、non-HDL-C明显高于其他证型组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 各型高血压患者HCY、non -HDL-C水平比较

注：与阴虚阳亢组比较，*P<0.05,**P<0.01

4 讨论

大量研究表明，血浆HCY升高与血管内皮功能障碍相关，能影响低密度脂蛋白的氧化[5]，促进动脉硬化的发生发展[6-7]；同时还具有抑制ADP酶的活性，使ADP对血小板的积聚作用增加，促凝血发生[8]；对花生四烯酸的代谢影响也非常大，其对TXA2的合成增加，干扰一氧化氮合成，使血栓风险发生率提高[9]。国外高HCY血症早已被列为是心脑血管疾病的独立危险因素[10]。有研究证实，高血压和血浆HCY升高在导致心脑血管血管疾病风险上具有协同作用。HCY升高合并高血压的患者血管疾病风险较普通正常人群升高10.3倍[11]，尤其是脑卒中事件。

多年来临床指南一直将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为一级目标来评估心脑血管疾病风险，但逐步发现单纯的LDL-C水平达标不能实现完全控制进而发生血管意外终点事件的目的[12-13]，并发现极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)及脂蛋白a(LPa)等其他脂蛋白成分[14]与动脉粥样硬化的发生及发展亦相关，由此引申出非高密度胆固醇脂蛋白(non-HDL-C)的概念，即TC减去HDL-C。由于non-HDL-C是除HDL-C以外的各种脂蛋白胆固醇的总和，即使LDL-C控制达标，non-HDL-C仍可能较高。2013年美国心脏病学会/美国心脏病协会成人心血管疾病治疗指南中明确提出LDL-C与non-HDL-C同时降低对降低心血管疾病的风险意义更大，并将non-HDL-C作为LDL-C达标后观察的二级指标[15]。

中医学博大精深，高血压在中医辨病属于“眩晕”“头痛”范畴，中医高血压治疗中也遵循辨证论治，因人而异，开方有的放矢，从而达到最佳治疗目的。本研究重在分析各证型与心脑血管病实验室高危指标之间的相关性，为中医在治疗高血压并发症及合并症上提供统计学帮助。本研究从患者发病年龄来分析：年龄>70岁为阴虚阳亢、肾气亏虚,兼有瘀血为多;阴阳两虚虽然主要见于高龄患者，由于样本量太少，虽也行统计分析，但客观价值有待进一步考证；年龄<70岁患者以肝火亢盛、痰湿壅盛等实证为主。可见发病年龄上分清虚实，或虚实夹杂，有利于对症治疗。本研究还发现，阴虚阳亢型患者TC、LDL-C、HCY、non-HDL-C明显高于其他证型，对于HCY升高依次为阴虚阳亢>痰湿壅盛>血瘀脉络>肾气亏虚>肝火亢盛>阴阳两虚；对于non-HDL-C依次为阴虚阳亢>肝火亢盛>痰湿壅盛>阴阳两虚>血瘀脉络>肾气亏虚。由此可见高血压患者阴阳失调，阴不维阳，阳亢于上为主要发病机制，其次痰湿之邪，无论是外感湿邪还是内生湿邪，均可上蒙清窍或内蕴中焦发为眩晕或头痛。根据研究结果提示：高血压患者中阴虚阳亢和痰湿壅盛两型心脑血管事件风险较大，重点关注这两型患者的各项指标达标可能在降低高血压人群靶器官损伤及血栓性事件发生率方面获益。

本课题研究与预期的样本数量存在差距，研究结果只是初步结论，更全面而精确的结论有待进一步做更大范围的调查。