肖定洪，李静波，徐建德，黄智萍，李采娟，倪伟英，吴晓华，尚莹莹，杨伟，郭召平，仝欣

(上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

胆汁反流是指包括胆汁、胰液等在内的十二指肠液通过幽门反流入胃的临床现象。我们回顾分析5 098例内镜检查患者，原发性胆汁反流性胃炎内镜下检出率为16.28%[1]。Jiang等对我国28 745例患者回顾性调查发现，胆汁反流与胃黏膜肠化显著正相关[2]。前期我们研究发现原发性胆汁反流患者以阳虚质、气虚质为特征性体质，但尚无胆汁反流伴或不伴胃黏膜肠化患者的中医体质特征研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入上海市嘉定区中医医院内镜室诊断为原发性胆汁反流并胃黏膜活检的患者。胆汁反流诊断标准参照《慢性胃炎的中西医结合诊治方案(草案)》制订[3]：临床表现为持续性胃脘疼痛或饱胀、暖气、恶心或呕吐、烧心或胸骨后灼感、返酸或吐苦水；胃镜检查可见幽门有胆汁返流或胃黏液呈黄色；胃镜下见浅表性胃炎或伴食管下段、胃黏膜充血糜烂或呈萎缩性胃炎。入组患者排除继发性因素引起的胆汁反流，包括胃肠穿孔、肠梗阻、严重胆囊炎、胆道梗阻、化脓性胆囊炎及其他原因及曾有消化道手术者。以新悉尼诊断指导原则评判胃黏膜肠化生发生与否[4]。

1.2 研究方法

研究采用病例对照研究方法。调查内容包括患者基本信息、《中医体质分类与判定》量表。内镜检查当日发放调查表。为保障量表填写质量，由经过培训的内镜室专科护士对原发性胆汁反流患者进行体质辨识。按照《中医体质分类与判定》[5]标准制订中医体质量表评定。根据评分结果将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种。

为寻找出原发性胆汁反流伴或不伴有胃黏膜肠化患者的体质差异，根据胃黏膜活检病理结果分为肠化组和无肠化组两组。对两组患者的基线水平进行分析，若存在基线值差异，考虑到性别、年龄对体质类型的影响，在无肠化组患者中选择与肠化组患者性别相同、年龄相同或相近的者进行1∶ 1匹配进行分析。研究实施路线图见图1。

图1 研究实施路线图

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0 for Windows 统计软件进行资料的统计分析。统计描述中计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布和方差齐性者采用独立样本t检验，不符合正态分布和方差齐性则采用非参数检验进行比较。计数资料采用卡方检验。统计检验均为双侧检验，数据间差别以P值来表示，P>0.05为无统计学意义；P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

共纳入我院内镜室内镜下诊断为原发性胆汁反流并行胃黏膜活检患者101例，其中胃黏膜病例有肠化患者27例，无肠化患者74例。两组间性别、年龄基线值情况见表1。为消除年龄对体质类别统计的影响，在74例无肠化患者中选择27例性别相同、年龄相同或相近患者作为对照，其平均年龄为(42.41±12.72)岁，与肠化组患者比较无显著差异(F=0.845，P=0.628)。

表1 101例原发性胆汁反流性别、年龄比较

2.2 胆汁反流伴肠化患者的体质类型分布

27例原发性胆汁反流伴肠化患者体质分布情况为阳虚质(15例，55.6%)>平和质(5例，18.5%)>阴虚质、痰湿质(均为2例，7.4%)>湿热质、气郁质、特禀质(均为1例，3.7%)。见表2。

2.3 胆汁反流伴肠化患者的体质特征分析

肠化组与无肠化组间平和质与非平和质比较，两组间无显著性差异(χ2=2.308，P=0.129)。肠化组与无肠化组间阳虚质与非阳虚质比较，两组间有显著性差异(χ2=4.909，P=0.027)。其他体质类型因期望计数值小于5，无法统计。见表2。

表2 胆汁反流伴或不伴肠化的体质分类(例)

注：*肠化组与无肠化组间平和质与非平和质比较；#肠化组与无肠化组间阳虚质与非阳虚质比较

3 讨论

原发性胆汁反流性胃炎患者有其独特的中医体质类型。沈氏等对住院、门诊患者研究发现胆汁反流性胃炎患者体质类型分别为气虚质>阳虚质>湿热质>气郁质>阴虚质>痰湿质>血瘀质>平和质>特禀质[6]。我们对2015年8月—2016年7月间377例内镜诊断为原发性胆汁反流性胃炎患者的体质研究发现其体质分布情况为阳虚质(31.8%)>平和质(30.2%)>气虚质(12.5%)>湿热质(6.6%)>气郁质(5.6%)>阴虚质(4.8%)=痰湿质(4.8%)>特禀质(2.9%)>血瘀质(0.8%)。以健康体检人群1:1匹配(性别、年龄)对照分析表明，阳虚质、气虚质是原发性胆汁反流性胃炎的特征性体质[7]。

长期胃内胆汁反流会造成胃黏膜损伤，引起胃黏膜炎症、肠化。对我国东南地区大样本肠化患者的分析发现，胆汁反流不仅增加肠化的发病率，还加重肠化的严重程度[2]。随着胆汁酸浓度升高，胃黏膜肠上皮化生检出率逐渐升高[8]。Atak I.等人研究发现，腹腔镜胆囊切除术患者，术后6月内镜下胆汁反流性胃炎检出率增加，胃黏膜肠上皮化生患者也显著增加[9]。胃内胆汁反流不仅增加胃窦黏膜肠上皮化生[10]，还增加贲门黏膜肠上皮化生[11]，甚至引起Barrett食管黏膜肠上皮化生[12]。本研究也发现，胆汁反流患者有26.7%伴有胃黏膜肠化，显著高于文献报道的11.1%的肠化比例[13]。

我们研究发现，原发性胆汁反流性胃炎患者以阳虚质、气虚质为特征性体质，而胆汁反流伴或不伴肠化患者之间体质类型是否有差异尚无相关文献报道。本研究纳入101例胆汁反流并行胃黏膜活检患者，根据病理结果有无肠化分为肠化组(27例)和无肠化组(74例)。由于肠化组年龄显著大于无肠化组(P=0.046)，造成组间不均衡，可比性受影响。因此，我们采用性别/年龄1：1匹配的方式以减少性别、年龄因素的影响。通过本研究发现，胆汁反流伴肠化患者较不伴肠化患者阳虚质显著增多(P=0.027)，与郑春成研究发现慢性萎缩性胃炎伴肠化阳虚质最多一致[14]。平和质虽然有减少趋势，但二者间无显著差异(P=0.129)。这一结果提示阳虚质胆汁反流患者可能更易发生胃黏膜肠化。

阳虚质胆汁反流患者可能更易发生胃黏膜肠化的中医学机制，笔者认为主要责之于脾，可结合王庆其教授“脾主黏膜”的学术观点进行阐释。王教授结合《黄帝内经》“脾为之卫”的论述及脾主运化的生理功能提出“脾主黏膜”的学术观点[15]。肠化为胃黏膜的病理变化，为脾所运化。《灵枢·师传》云:“脾者，主为卫……”。胆汁反流伴肠化患者因胆汁反流使胃黏膜受到胆汁破坏胃黏膜微环境，需要脾阳的护卫，拮抗胆汁的破坏作用。阳虚质胆汁反流患者素体阳气不足，卫外失司，胃黏膜受到胆汁侵袭，在胆汁刺激诱导下发生肠腺化生。对阳虚质患者肠道菌群研究发现部分肠道菌群比例有明显差异[16]，粪便代谢组学分析也发现阳虚质患者与平和质患者存在显著的代谢产物差异[17]。

本研究发现阳虚质胆汁反流患者更以发生胃黏膜肠化，对胆汁反流危险分层、胃黏膜肠化这一癌前状态的防治具有一定的临床指导意义。但本研究也存在样本量小等局限性。由于样本量小，气虚质、湿热质、气郁质、阴虚质、痰湿质、特禀质、血瘀质期望计数值均小于5，无法进行统计分析；患者气虚质比例与既往研究结果[5]及我们前期研究结果不一致，也可能与样本量小有关，有必要进一步扩大样本量继续研究。