金 红，曹莹莹*，叶 燕，李 莉，徐 萍，张敏彦，施婷婷

（上海市同仁医院，上海 200336）

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，发病率高、致残率大，严重危害患者的生命健康甚至导致死亡，而死亡原因不是骨折本身，而是骨折后长期卧床导致的并发症。因此，现在手术治疗股骨转子间骨折已广为接受。但股骨转子间骨折内固定术不同于关节置换，术后不能早期下地，仍需卧床治疗3个月左右。卧床期间的护理至关重要，若护理不当，许多病人会发生肺部感染、尿路感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症，部分发生骨折复位丢失，内固定松动等。因而，股骨转子间骨折术后卧床期间的护理与术后疗效关系密切，延续性护理有重要意义。本组109例股骨转子间骨折患者术后得到了出院后至术后6个月的延续护理，取得了良好疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

偶遇抽样法选取2013年10月～2016年9月本院手术内固定治疗的股骨转子间骨折的病例218例为研究对象，其中男87例，女131例；年龄70～93岁，平均85.3±9.6岁；左髋128例，右髋90例；所有病例在入院后3～14天接受了股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定术。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者入院后常规入院宣教，由责任护士负责住院期间的护理和康复指导；术后1周测量髌上10cm大腿周径，填写生活自理能力评分（Activity of Daily Scale， Barthel – ADL)[1]；出院时告知患者和家人在饮食、家庭护理和康复方面的注意事项；分别于出院后1周，以后每2周一次电话回访，根据病人的回复情况并予以指导。术后6月由责任护士上门护理，检查并发症的发生情况，测量双侧大腿髌上10cm的大腿周径，填写生活自理能力评分。

1.2.2 观察组

观察组患者在对照组的基础上实施延续性护理干预，时间近6个月。首先建立电子档案：患者入院时即由责任护士与患者和家属沟通，告知病人出院后将予延续性护理，取得患者和家属的理解和支持后建立患者的个人档案，内容包括病人在院时的治疗情况、家庭信息和详细的联系方式等。

其次，延续性护理管理：患者出院后每周进行电话随访，询问患者饮食、护理、和肢体康复情况，并对家人进行护理指导；出院后每2周一次由责任护士上门随访，检查患者恢复情况、并发症情况，现场检查督促病人双下肢股四头肌等长训练和足踝的主动活动，测量双侧髌上10cm大腿周径并根据测量情况予以个别指导，鼓励患者和请家人督促进行康复锻炼；督促患者术后3月到医院复诊，检查后由医生决定能否下地行走。

再次，个性化、差异化延续性护理的实施。股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，本组病例都是70岁以上的老年患者，患者基础疾病不一，有的患者有糖尿病、阿尔茨海默病等，都对患者的康复产生很大影响；其经济情况和家庭成员等情况的差异也要求差异化护理。需要根据掌握的资料对每个患者进行个体化、差异化的延续护理，内容包括患者的顺应性和服从性、基础疾病的控制情况、家属的配合情况、长时间卧床对患者和家人的心理影响以及能否下地走路的愿景等。

术后6月责任护士末次上门护理，检查并发症的发生情况，测量双侧大腿髌上10cm的大腿周径，填写生活自理能力评分。

1.3 评价指标

（1）并发症的发生情况；（2）康复护理的效果评定，参照术后1周和出院后6个月测量的大腿髌上10cm大腿周径评定护理效果；（3）生活自理能力评分，使用Barthel指数评定（the Barthel Index of ADL）， Barthel指数记分为0～100分。>60分为良，有轻度功能障碍； 60～41分为中，有中度功能障碍； ≤40分为差，有重度功能障碍[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件对临床资料进行统计分析，P＜0.05表示两组差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者并发症的比较

出院时两组病人都没有并发症，出院后6月随访，两组病例都有并发症发生，其差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症发生情况（n）

2.2 康复护理效果的比较 将两组病例术后1周和出院后6个月测量大腿周径进行比较分析，判定患肢股四头肌萎缩情况，两组的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后1周和术后6个月健肢与患肢大腿周径测量差（±s， cm）

表2 两组患者术后1周和术后6个月健肢与患肢大腿周径测量差（±s， cm）

组别 例数 术后1周大腿周径差 术后6个月大腿周径差观察组 109 -3.6±1.3 2.1±1.4对照组 109 -3.7±1.0 3.2±1.2 t值 0.33 2.26 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者生活质量的比较 出院后6个月，两组病例生活质量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Barthel指数评分比较（±s， 分）

表3 两组患者Barthel指数评分比较（±s， 分）

组别 例数 术后1周 术后6个月观察组 109 21.3±13.9 49.5±10.2对照组 109 22.5±13.6 41.2±10.6 t值 0.38 3.39 P值 0.72 ＜0.05

3 讨 论

3.1 股骨转子间骨折患者术后延续性护理的必要性

股骨转子间骨折患者内固定术后不能像股骨颈骨折病人关节置换术后那样早期下地活动，他们术后需卧床患髋制动3个月左右。患者长期卧床增加了深静脉血栓、肺部感染、压疮等术后并发症的发生率[3]，股骨转子间骨折术后的长期卧床还可能出现内固定松动、骨折再移位。数月的长期卧床严重损害病人的身体健康，摧毁病人的康复信念。由于病人家属专业知识的缺乏和病人对康复效果信心的不足和动摇，对这类病人出院后的延续性护理就显得尤为重要和迫切。病人住院时的责任护士电话指导和上门进行延续护理，能够赢得病家的信任，提高病人对护理治疗的顺应服从性，约束其不良行为，改善其预后效果，激发其主动康复的意愿和信心，充分挖掘其潜能，促进他们积极参与并主动完成康复锻炼[4-5]，达到预期的治疗效果。

3.2 股骨转子间骨折患者术后延续性护理的效果分析

责任护士了解病人的基础疾病情况，并通过与床位医生的沟通能够了解病人的术后状况及康复注意点。因而，由责任护理护士负责病人的延续性护理能够有的放矢，有针对性的提高病人的护理质量和康复水平，两组并发症资料的统计对比差异有显著性意义。肺部感染、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓是老年人长期卧床的常见并发症，严重危害病人健康甚至危及生命。延续性护理能够减少这些并发症的发生，不但提高了病人的护理质量，提高了生活质量。观察组和对照组的生活质量评分的差异有显著性意义，体现了延续性护理对别人康复更高层面的价值。

通过延续性护理的指导和督促，针对性较强地活动下肢关节，静力锻炼双下肢肌力。股四头肌肌肉的萎缩可反映下肢康复情况，对比双侧髌上10cm处大腿周径的差异可比较出患肢的康复状况。观察组病例的大腿周径差异明显小于对照组，两者对比的差异有显著性意义表明延续性护理显著促进了患肢的康复。

3.3 股骨转子间骨折患者术后延续性护理的现实意义和可操作性探讨

老年股骨转子间骨折患者在住院期间有医护的健康宣教、关心，但出院后缺乏专业人员的督促和鼓励，若陪同看护人员不能恰当引导患者，患者常在出院后丧失康复的信心。患者出院后继续予延续性护理可保持患者在医院得到的健康宣教和康复信念的延续。健康的信念和健康的行为正相关[6]，患者的被动鼓励和主动的自我激励可以形成正反馈，有助患者的康复。

目前，股骨转子间骨折患者术后延续性护理是由医院无偿为病人提供的，但需要病人和家属的理解和支持。责任护士每周的电话指导和每2周到病人家中进行延续性护理起到示范和督导作用，但每日的护理仍需要家属完成。故此，需动员患者家属参与到延续护理干预中[7]，患者家属的参与和支持至关重要，在家中护理时发现问题要及时联系或及时就医。

另外，参与实施股骨转子间骨折患者术后延续性护理的护士都是利用业余时间到病人家中进行护理随访，占用了日常工作已很繁忙的护士的大量私人时间，长此以往可能影响日常工作。因而，依靠护士的个人付出，不能大量和长期开展这项工作，这需要管理层面的支持和参与。现在社区医院和家庭病床的发展也为延续性护理的大规模实施提供了可能。