北京市顺义区北小营镇卫生院（101305）徐文娟

随着家庭医生式服务的普遍开展，社区卫生服务对于社区慢性病的预防治疗发挥着越来越重要的作用。社区医生通过平时门诊看诊、体检、建档中筛选出高血压患者，将这些病人纳入慢性病管理中。对这些患者进行预约门诊服务，定期开展高血压慢性病教育，及时为患者提供日常生活、饮食、服药、运动方面的健康指导，集中预约体检，并进行随访，对于血压控制不佳的患者及时指导，难治性高血压予以及时转诊服务。

1 资料和方法

1.1 研究对象 以北小营社区服中心医生团队管理的辖区内的社区居民作为研究对象，北小营社区中心全科医生团队3个，对应管理5个自然村的社区居民6720人。其中筛选出加入慢性病管理高血压病患者612人，以此为例开展高血压慢性病预约门诊服务，实行家庭医生责任制。排除标准：并发严重肝肾功能障碍、心功能不全患者，恶性肿瘤、脑卒中后遗症高血压患者，以及不配合治疗的患者。

1.2 研究方法 2016年7月～2017年6月，实行高血压慢性病预约门诊具体方案：以社区辖区内各自然村为单位，由辖区家庭责任制医生对辖区居民开展健康管理。北小营社区卫生服务中心内共有全科医师团队3个，医生团队由全科医生、公卫医生、护士以及服务站医生组成，每个医生团队3人。分管社区高血压慢性病患者612人，平均每个全科医生团队管理204人。在管理初期医生与辖区居民签署合约，并采用问卷调查了解居民的家庭情况、一般资料、健康情况，并将所有信息录入居民电子档案中，针对18岁以上居民测量血压，将筛选出的高血压慢性病患者以及与有高血压慢性病既往史的居民列入重点管理中[1]。……