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1.广西壮族自治区柳州市中医院，广西 柳州 545001；2 .广州中医药大学，广东 广州 510006

脑卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)为卒中后出现的心境障碍性疾病，表现为持续性的情绪低落、精神疲劳、食欲减退、失眠或睡眠障碍、兴趣减退等[1]。其发病人数约占脑卒中患者总数的25%～79%[2]，是脑卒中后的常见并发症。PSD可能严重影响患者的日常生活能力和生存质量，延缓神经功能的康复，增加脑血管病的病死率，并且其治疗费用也同位增加[3]。近年来，祖国医药在治疗PSD方面发展较快，具有疗效显著、患者的依从性好、副作用较小等优势[4]。笔者采用葫芦夜交汤治疗脑卒中后抑郁症患者30例，观察其对脑卒中后抑郁神经功能恢复及神经递质的影响，发现具有良好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取柳州市中医医院2014年6月至2017年6月脑病科住院的脑卒中后抑郁患者60例，随机分为对照组和治疗组，各30例，其中对照组男15例，女15例；年龄50～74岁，平均年龄(66.4±3.4)岁；病程3～37个月，平均病程(14±4)个月。治疗组男17例，女13例；年龄51～73岁，平均年龄(65.1±5.2)岁；病程3.2～34个月，平均病程(15±3)个月。两组病情、年龄和性别等一般资料比较差异无统计学的意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①脑卒中诊断：按照中华神经学会在1995年全国第四届脑血管病学术会发表的脑卒中的诊断标准[5]，经过头颅CT，或者头颅MRI的证实；②患者神志清楚，能够配合交流，无严重智能障碍及失语；③抑郁症的诊断标准参考《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[6]第二版中CCMD2R标准；④未服用过抗抑郁药物；⑤无严重心、肾、肝、肺等重要脏器功能不全或衰竭；⑥无其他严重的内科疾病及精神类疾患，并且能够配合检查和治疗。

排除标准：①不符合上述的入组标准；②妊娠期或者哺乳期患者;③使用其他的治疗方法进行干预，并且可能影响本研究结果的；④不能配合完成本项研究，依从性较低的患者。

中止标准：因各种原因导致不能坚持完成治疗的，或研究过程中诊断出其他严重的疾病的，或出现病情持续进展或恶化的，予中止临床试验，同时对患者进行临床评价，最终的结果纳入终末资料进行统计分析。

1.3 治疗方法 对照组采用脑卒中常规治疗,包括抗血小板聚集阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，100 mg/片，国药准字J20130078)，每日1片；稳定斑块阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司，10 mg/片，国药准字H19990258)，1片/d，同时加用盐酸帕罗西汀片(中美天津史克制药有限公司，20 mg/片，国药准字H10950043)，用量为20 mg/d。治疗组在对照组治疗基础上联用葫芦夜交汤(葫芦茶15 g，夜交藤10 g，玉郎散10 g，大红钻15 g，白芍药20 g)，上五味药，水煎400 mL，由柳州市中医医院制剂室统一制备，1剂/d，分两次口服。两组治疗疗程均为4周。

1.4 疗效判定

1.4.1 血清指标的检测 治疗前、治疗后2周，治疗后4周时，当天上午空腹采集两组患者的肘静脉血3～5 mL，1 h内送到我院实验室(柳州市重点实验室)，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附试剂盒测定血清中NE和5-HT的含量。

1.4.2 神经功能量表评估 使用改良爱丁堡-斯堪的那维亚卒中量表[7](Modified Edinberg-Scandinavian Stroke Scale MESSS)在治疗前以及治疗后2周、治疗后4周时分别进行神经功能缺损评分，并同时监测不良反应。

2 结果

2.1 两组血清中神经递质含量比较 治疗前两组患者血清中的NE、5-HT含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2周、4周时,两组血清中的NE、5-HT含量均高于治疗前，并且治疗组血清中NE、5-HT含量均高于对照组，比较组内治疗前后和组间治疗后血清中神经递质的含量，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别神经递质治疗前治疗2周治疗4周对照组NE8.97±0.9511.45±1.41△13.44±1.62△5-HT8.13±0.8311.21±1.51△13.15±1.25△治疗组NE8.91±1.0314.31±1.62△▲17.15±2.16△▲5-HT7.99±0.9114.22±1.55△▲16.87±1.96△▲

注：与同组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。

2.2 两组MESS评分比较 对照组在治疗4周后评分与治疗前分值减低，具有统计学意义(P<0.05)，治疗组在治疗2周、4周后分值均明显减低，与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较在治疗2周、4周时得分均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别治疗前治疗2周后治疗4周后对照组20.92±4.16516.65±4.162△10.55±3.682△治疗组21.54±4.27313.58±3.534△▲8.41±3.575△▲

注：与同组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。

2.3 两组不良反应情况 对照组出现恶心1例、胃部不适1例，其他未见明显不良反应。治疗组治疗前后比较，均未出现明显不良反应。

3 讨论

卒中后抑郁是脑卒中后常见的并发症之一，可能伴有多种躯体化的症状和精神症状，会显著影响患者的神经功能康复和生活质量，严重患者可能产生绝望情绪，甚至有自杀的行为[8-9]。另有数据统计认为卒中后抑郁的发病率为20%～50%[10]，其发病率呈逐年上升的趋势，患病人群日趋增多。

目前脑卒中后抑郁的发病机制并未完全明确，以下几种原因比较得到认可：①与脑低灌注相关。脑卒中的病理表现以病变区域的缺血、缺氧、变性和坏死为主要表现，特定区域的低灌注和抑郁发生密切相关，其中特定区域包括海马、颞叶和基底节区等，可能是PSD 发生的直接病因[11-12]。②反应失衡。卒中后患者因为出现神经功能的缺损，导致生活能力的下降，在经济压力加剧、家庭模式变化等多种因素的共同作用下，极易引起心理失衡，导致应激性的心理功能出现障碍。③神经递质及炎性因子的异常。“神经递质学说”是目前较为认可的抑郁症的发病机制。脑组织缺血损伤后，炎症因子及神经细胞因子可能出现分泌的异常，其中的多种神经递质出现功能紊乱，导致卒中后抑郁的发生和发展[13]。NE是调控人类情绪反应、应激和觉醒的主要神经递质，可调节大脑对新环境的刺激反应，维持大脑处于一般兴奋状态[14-15]。5-HT也是调节情绪及睡眠的主要神经递质，可作用于突触后膜的5-HT1a受体及5-HT2a受体而发挥作用[16-17]。NE、5-HT等单胺类神经递质的分泌和功能紊乱，可以造成情绪调节功能出现异常，从而产生焦虑、抑郁等负性情绪。脑卒中后，因缺血缺氧损伤及其他因素破坏了5-HT、NE能神经元，使得神经元传导的路径出现变化，神经递质NE、5-HT的水平低下，同时转运功能失去调控，无法和下游受体相结合，神经递质相关通路受阻，从而导致抑郁发生[18]。

脑卒中的常规治疗包括抗血小板聚集和降脂稳定斑块，阿司匹林[19]作为经典抗血小板药物，其通过抑制TXA2的生成，达到抗血小板聚集的目的，从而预防血栓形成。阿托伐他汀钙片[20]为他汀类调脂药，可抑制羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶， 从而抑制胆固醇合成，进而降低低密度脂蛋白含量，达到降脂、调脂作用。盐酸帕罗西汀片[21]作为经典抗抑郁药物，其为5-HT再摄取抑制剂，主要抑制神经元突触前膜对 5-HT再摄取，提高突触间隙5-HT水平，以达到治疗抑郁症的目的。同时研究也发现，5-HT递质活性的增加也可促进神经元的恢复，从而改善肢体的运动功能[22-23]。

通过文献整理，笔者认为脑卒中后抑郁属于壮族“喃咩唅病”，属于火路内科疾病。火路病其发病机理是内伤之毒或外感毒邪伤于火路，导致火路气滞或火路瘀阻、火路不荣、火路拘急等，从而传导失常，进而三气不能同步而致，出现情绪低落、思维迟缓、食欲减退、睡眠障碍等临床症状。火路病的治疗原则以疏通火路、祛邪解毒为法，即祛除内伤或外感之邪毒，使火路通畅，传导正常，达到三气同步的状态。葫芦夜交汤是火路病的经典方药，由葫芦茶、夜交藤、白芍药、玉郎散、大红钻五味药物组成。夜交藤性平无毒，味甘微苦，具有祛风通络、安神养血的功效，为主药。葫芦茶，有消积利湿、清热解毒等功效，为母药。玉郎散为壮、瑶族传统民族药，具有补气、益血作用，可抗应激、抗氧化、抗缺氧、提高机体免疫力等[24]，为帮药。大红钻是火路常用药，具有理气止痛、祛风除湿、活血消肿之作用，为帮药。白芍入肝、脾经，可养血柔敛阴，为带药。此方反应了壮医典型的组方原则，五药合用，清热解毒、祛风除湿、调畅气血，使火路通畅，传导正常，从而达到气血调和、三气同步的生理状态。

本研究发现PSD患者血清的NE、5-HT等单胺类神经递质的含量明显减少，符合目前普遍对单胺类神经递质血清分布的认识，通过分析治疗前后血清中单胺类神经递质含量的变化可知，两组患者治疗后血清中NE、5-HT的含量均高于治疗前，且治疗组患者治疗后血清中NE、5-HT的含量均高于对照组。证明葫芦夜交汤能有效改善卒中患者血清中神经递质的情况。从MESSS评分看，葫芦夜交汤可以降低MESSS评分，在2周时就具有统计学差异，在治疗4周时评分下降更为明显，证明其能促进患者神经功能的恢复。

综上，本研究提示葫芦夜交汤干预脑卒中后抑郁，能有效提高NE及5-HT等神经递质，改善抑郁状态，并且能够促进神经功能恢复，副作用小。此方用药简便、价格便宜、取材方便，值得临床推广应用。但本研究病例数较少、缺乏多中心研究进行验证，有待进一步完善。葫芦夜交汤的作用机制和作用途径有待于进一步实验研究进行探讨。