林 莹

（丹东市第一医院药学部，辽宁 丹东118000）

卫生部和国家中医药管理局于2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中将合理用药的定义概括为：安全、有效、经济6个字[1]。本文抽取某院2017年上半年住院患者病历共计1020份，对不合理用药医嘱进行回顾性分析，主要从用药适应证、药物选择、单次给药剂量、每日给药次数、给药途径、联合用药、治疗疗程等方面点评治疗药物的合理使用情况，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源：按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份[1]。某院临床药师从电子病历系统中随机抽取2017年1～6月出院患者病历每月170份共计1020份。

1.2 方法：根据《新编药物学》（17版）、《中华人民共和国药典•临床用药须知》（2010年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、药品说明书和各病种诊疗指南等有关资料为评价标准，采用回顾性分析方法，通过设计临床合理用药评价表，结合患者病史诊断以及实验室数据的相关内容，对抽查病历的用药合理性进行评价、分析[2]。

2 结 果

在抽查的1020 份住院患者病历中，用药合理786份（占77.06%），用药不合理244份（占23.92%）。各月医嘱不合理用药情况见表1。不合理用药主要包括无适应证用药，遴选药物不适宜，用法用量不适宜，联合用药不适宜，越级使用特殊级抗菌药物等。不合理用药类型分布见表2。

表1 2017年1～6月住院医嘱不合理用药情况

表2 不合理用药类型分布

3 讨 论

3.1 用法、用量不适宜

3.1.1 给药疗程不适宜：例：①根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），接受清洁-污染手术者的手术时间预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。部分病历用药超过48 h。②依据依替米星说明书，依替米星的用药疗程为5～10 d。有的病历用药超过10 d，属于超疗程用药。氨基糖苷类抗生素不良反应比较严重，应该严格的按照药品说明书使用药品。③酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药，根据该药品说明书：本品适用于需要阿片水平镇痛的急性较严重疼痛的短期治疗，通常用于手术后阵痛，不适用与轻度或慢性疼痛的治疗。本品和酮咯酸氨丁三醇制剂的连续用药时间一般不超过5 d。所查病历连续用药16 d。④根据注射用血塞通（冻干）说明书，使用血塞通15 d为1个疗程，停药1～3 d后可进行第2个疗程。有的病历连续用药18 d，用药疗程过长。

3.1.2 用药剂量不适宜：表现为给药剂量过大或不足。例：①诊断为膀胱尿道炎的患者使用依替米星200 mg加入0.9%氯化钠注射液150 mL，日二次静脉滴注。根据依替米星说明书的用法用量，1日2次，1次100～150 mg或1日1次，1次200～300 mg，单次剂量和日剂量均超量。②诊断为脑梗死的患者使用奥拉西坦2 g加入0.9%氯化钠注射液250 mL，日1次静脉滴注。根据奥拉西坦的说明书用法用量为每次4.0 g，每日1次，用前加入到100～250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，摇匀。国外上市奥拉西坦注射液的用药剂量范围为每日2～8 g。但国内尚无低于4 g高于6 g用药经验。治疗用药剂量不足。

3.1.3 给药频次不正确：如诊断为腹膜透析管感染的患者给予头孢呋辛4.5 g加入0.9%氯化钠注射液150 mL，日1次静脉滴注。头孢呋辛等β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果取决于体内血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，时间越长，则疗效越佳。

3.1.4 注射剂溶媒（量）不适宜：药物溶媒的品种或用量未按药品说明书的要求选用[3]。例：根据药品说明书肾康注射液与5%葡萄糖注射液溶媒配伍比例为1∶2～1∶3，部分病历肾康用量与溶媒量比例不足1∶2，溶媒量不足，药物浓度过高。肾康属于中药注射液，其用法用量应严格按照说明书中规定执行，避免药物不良反应的发生。

3.2 遴选药品不适宜：如大隐静脉高位结扎术后给予头孢美唑2 g，日2次静脉滴注，预防感染。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），心血管手术预防用抗菌药物推荐选用第一、二代头孢菌素。查阅该病历无β-内酰胺类抗菌药物过敏史，选用头孢美唑预防感染，选药不合理。

3.3 联合用药不适宜：如腮腺肿物切除术后给予头孢美唑联合奥硝唑预防感染，头孢美唑为头霉素类抗生素，主要对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌具有抗菌作用，奥硝唑为硝基咪唑类抗生素，用于厌氧菌感染。二者抗菌谱重叠，不宜联合用药。

3.4 越级使用特殊级抗菌药物：如头孢地嗪在某院属特殊级抗菌药物，患者使用时，用药医嘱科主任医师签名。依据院内规定，特殊使用级抗菌药物须由经主任同意并在病历记载，方可使用。医师在临床使用特殊使用级抗菌药物时应严格掌握适应证。

3.5 无适应证用药：临床诊断与治疗药物不相符，如诊断为双眼急性闭角型青光眼、双眼视神经萎缩使用依达拉奉30 mg，日2次静脉滴注。依达拉奉是一种脑保护剂，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少，阻止脑水肿和脑梗死的进展，主要用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。

4 小 结

通过对住院病历用药的回顾性分析，发现临床用药还存在较多的不合理情况。因此，要加强医师对《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书的学习，提高用药合理性，规范用药行为。临床药师也应不断学习，提高业务水平，主动与临床医师加强沟通，相互学习交流，对不合理用药行为进行及时干预与提醒；更应提倡改变药师原有工作模式，加强对医嘱的审核和把关，做好事前干预，各方面相互配合，促进临床安全、有效、经济用药[4]。