岳赞 王惠娟 李艳 沈建华 王炳雷 边鑫 张丽苗

1病例报告患者男，47岁。因“发热、头痛、双眼红肿4 d”于2016-01-08入院。4 d前鼻部疖肿瘙痒，搔抓后出现鼻周红肿，第2天出现发热，体温最高达39℃，伴头痛并先后出现双眼红肿，眼球外凸，到当地眼科医院就诊，眼部CT检查示右侧海绵窦可疑增宽，右眼上直肌、下直肌、外直肌增厚。病情逐渐加重，高热不退，出现左眼球固定，左眼失明，并出现意识障碍，为进一步诊治转至作者医院。既往经常因咽部不适频繁口服阿莫西林2年，否认其他病史。入院查体：体温38.5℃，脉搏89次/min，呼吸20次/min，血压179/104 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、双肺、腹检查未见异常；浅昏迷状态，颏胸4指，双眼球红肿突出，双眼球结膜水肿渗出脓血性分泌物，左侧眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失，右侧瞳孔等大等圆，对光反射存在(患者眼部变化见图1)，四肢可见活动，双侧巴宾斯基征(+)。血常规检查：白细胞(16.4×1012/L)、中性粒细胞百分率(96.5%)升高。超敏C反应蛋白(220.5 mg/L)、红细胞沉降率升高(80 mm/h)、降钙素原(6.74 ng/mL)升高。生化全项检查：乳酸脱氢酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总蛋白均升高，血清丙氨酸氨基转移酶(227.5 U/L)、天冬氨酸氨基转移酶(198.3 U/L)升高。肾功能、尿常规检查未见异常。肝炎抗体、梅毒抗体、HIV阴性。肺癌标志物未见异常。头颅MRI(2016-01-09)检查显示右侧小脑半球多发出血性病变(图2)。入院后给予头孢曲松他唑巴坦钠治疗，但患者持续发热，体温波动于37.5～39℃，2016-01-11行血培养显示高浓度球菌危急值，遂将头孢曲松更换为万古霉素，3 d后血培养结果显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌多重耐药菌。增强MR(2016-01-11)检查显示双侧眼上静脉增粗，海绵窦结构紊乱并多发异常强化(图3)。胸部增强CT(2016-01-11)检查显示右肺门稍大，右肺中叶不张，两肺多发团块样及结节状密度增高影，部分内空洞形成(图4A)；病变各期呈明显较均匀强化，结合血培养结果，脓肿形成可能性大。诊断：(1)海绵窦血栓性静脉炎；(2)双眼眶蜂窝织炎；(3)小脑脓肿；(4)肺脓肿。治疗10余天后患者头痛减轻，体温恢复正常，双眼球水肿消退，左眼仍无光感。复查肺部CT(2016-01-25)显示两肺多发结节，部分密度减低，较前体积缩小，数量减少(图4B)。肝功能恢复正常。治疗24 d患者病情好转出院，出院后继续口服抗生素20 d，一般状况好，遗留左眼失明。

图1 患者入院2 d(A)、10 d(B)、25 d(C)及出院后20 d(D)眼部症状变化情况

A：T1加权像；B：Flair像；C：T2加权像 图2 患者头MRI平扫(2016-01-09)结果显示右侧小脑半球可见多发片状短/等T1、短T2低Flair信号，周围可见长T2信号及高Flair信号，提示右侧小脑半球多发出血占位性病变

A：横断面；B：冠状位 图3 患者增强MRI检查(2016-01-11)显示双侧海绵窦增宽、结构紊乱并多发异常强化(箭头所示) 图4 患者肺部增强CT 检查(2016-01-11)检查显示两肺多发团块样及结节状密度增高影，部分内空洞形成(A)，2016-01-25复查肺部增强CT显示两肺多发结节，部分密度减低，较前体积缩小，数量减少(B)

2讨论急性海绵窦血栓性静脉炎(cavernous sinus thrombophlebitis)是一种严重的海绵窦化脓性炎症。感染途径主要来源于颌面部器官炎症蔓延侵袭所致，尤其以面部危险三角区域为主，其中鼻源性感染最为常见[1]。病原菌多为细菌，60%～70%的致病菌为金黄色葡萄球菌，由于耐药菌株出现，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也可能致病[2]。临床表现以头痛、复视、眼外肌麻痹、面部和眶周水肿等海绵窦结构受损症状为主。感染严重可并发全身脓毒血症，菌栓可随静脉回流至体循环引起多脏器脓肿播散，如脑膜炎、脑脓肿、肺脓肿、肾脓肿等。其中脑脓肿好发于额叶、颞叶及小脑，可单发或多发，可伴出血。

本例患者查体可见眼球红肿、外突，双眼球结膜水肿渗出脓性分泌物，左侧眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失，提示患者眼外肌、第Ⅲ～Ⅴ脑神经、视神经受损，为眶尖及海绵窦损伤。患者骚抓鼻部疖肿导致面部疖肿破溃，一方面炎症波及眼眶周围，出现眼眶蜂窝织炎；另一方面细菌沿面静脉入血，回流至海绵窦，导致脓毒性海绵窦血栓性静脉炎。入院后头颅MRI检查显示右侧小脑半球多灶性出血占位性病变，病因尚不明确，通过对比肺部增强CT结果发现其双肺病变为多发、伴空洞、呈游走性，结合血培养结果，考虑双肺病变为金葡菌菌栓的血源性播散导致的多发脓肿、薄壁空洞[3]，并推测小脑的出血占位性病变为菌栓血源性播散导致小脑脓肿，其合并的自发性出血可能与细菌直接侵袭血管造成血管受损破裂、化脓期包裹形成过程中的新生血管破裂相关[4]。

海绵窦血栓性静脉炎治疗主要为抗菌及抗凝治疗，若无明确病原菌感染证据，可根据常见菌感染应用抗菌素。本例患者入院后首先应用对球菌敏感且能透过血-脑屏障的头孢曲松抗感染治疗，但患者持续高热，意识障碍等全身中毒症状较重，结合血培养结果，及时将抗菌素调整为万古霉素，经治疗患者症状逐渐好转，但遗留左眼失明。目前针对抗凝治疗仍存在争议，本例患者因考虑头颅MRI检查显示存在小脑出血性病变，故未给予抗凝治疗。

回顾该例患者疾病进展及诊断过程，患者无基础疾病，为正常免疫个体，考虑其耐甲氧西林金葡萄球菌感染与其间断不规律口服阿莫西林导致菌群失调有关，故合理应用抗生素是防治耐药菌株产生的重要措施[5]；若存在感染进展快，出现高热、意识不清，影像学提示其他脏器的多发病变，应考虑到脓毒血症并发血源性播散可能。