董少梅 王 英 李井柱

（青岛市市立医院疼痛科，青岛266071）

颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)是指由颈部椎体或软组织的器质性或功能性损伤所导致的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征。近年来由于手机电脑等广泛使用，颈源性头痛发病率逐年增加，有报道称CEH在普通人群的发病率高达34%[1]。有研究[2,3]表明神经脉冲射频是治疗CEH的有效方法，但是该法起效快却无法获得持久疗效，针灸治疗可以调治根本却往往起效缓慢[4]。本研究联合应用超声引导下脉冲射频与针灸对CEH进行治疗，并评价其临床疗效，旨在为CEH的治疗提供依据。

方 法

1.一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，选择2016年1月至2017年12月在青岛市市立医院东院疼痛门诊就诊的CEH病人60例，其中男23例，女37例；年龄35～75岁；病程2～15年。所有病人对本次临床试验均签订知情同意书，采用随机数字表法分为脉冲射频-针灸联合治疗组（A组，30人）、单纯脉冲射频治疗组（B组，30人）。

纳入标准：以国际头痛分类第3版中颈源性头痛诊断标准为依据：A 任何符合标准C的头痛。B颈椎或颈部软组织病变及其临床、实验室、影像学证据显示可引起头痛 。C至少有下列两项证据表明的原因：①头痛与颈椎疾病或病变的发生在时间上密切相关。②颈部病变改善或解决的同时显著改善或解决了头痛。③由于疼痛的限制，颈椎活动范围减少，头痛恶化得更加严重。④诊断性阻滞颈部结构或其神经后，头痛被消除。D不能用ICHD-3中其他诊断更好的解释。

排除标准：①颈椎肿瘤、结核；②颅脑占位；③治疗区域内皮肤破损或感染；④精神疾病或药物依赖；⑤凝血功能障碍。

2.治疗方法

脉冲射频组给予C2背根神经节、C2神经后支、C3神经后支脉冲射频治疗。仪器设备为射频温控热凝器（北京北琪R-2000）、22 G 10 cm长5 mm裸端射频针、配套射频电极、便携式超声仪（索诺声M-Turb）。

AB两组治疗均在超声引导下进行。B组穿刺到位后，给予50 Hz，0.5 V感觉电刺激，诱发出枕部放散性串麻感；再给予2 Hz，1.0 V运动电刺激，出现颈枕部肌肉规律跳动；以42℃，120 s进行脉冲射频治疗，5个循环后结束。拔针贴敷贴，观察20分钟，送返病室。

A组在给予神经脉冲射频后联合应用穴位针灸治疗。穴位选取百会、太阳、头维、风池、颈夹脊，配用合谷、列缺、足临泣。针患侧，用泻法，头部诸穴用捻转泻法，其它部位的穴位用提插泻法。每日针刺1次，留针30 min。10日为1个疗程。

治疗期间，如疼痛治疗不满意，则口服塞来昔布胶囊0.2 g（辉瑞制药有限公司，批号：国药准字J20120063）。

3.疗效评价标准

于治疗前及治疗后1、3、6个月由专人单盲采用数字评分法(numerical rating scales, NRS)，无痛为0分，难以忍受的最为剧烈的疼痛为10分，对两组病人疼痛程度进行评定。并于治疗后6个月进行临床疗效评定。治愈：头痛完全消失，伴随症状及体征解除；好转：头痛程度减轻，发作频率减少，伴随症状及体征基本消失；无效：治疗前后头痛及伴随症状及体征无明显变化。并记录镇痛药物使用情况及相关并发症。

4.统计学分析

本研究采用SPSS 17.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，两组间比较采用t检验，组内比较用重复测量设计的方差分析。计数资料采用卡方检验（Fishers确切概率法），P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组病人性别、年龄、病程时间比较差异无统计学意义。

两组病人治疗后1，3，6个月时其疼痛NRS评分均较治疗前下降 (P＜ 0.05) ，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)；治疗后6个月时联合治疗组疼痛NRS评分 (1.2±0.3)较单纯脉冲射频治疗组 (2.1±0.4) 降低，差异有统计学意义 (P＜ 0.05，见表1）。

联合治疗组治愈率(93.3%)较单纯脉冲射频治疗组(70.0%)升高，差异有统计学意义(P＜ 0.05) ；联合治疗组镇痛药使用率(6.7%)较单纯脉冲射频治疗组(33.3%)降低，差异有统计学意义(P＜ 0.05，见表2）。

两组病人均无血肿、感染、神经损伤等相关并发症发生，镇痛药物使用情况无统计学差异。

讨 论

颈源性头痛是一种高位颈椎病，神经损伤或紊乱发出的信号，可来自局部受刺激的神经末梢，也可来自各支配神经，C1脊神经后支（枕小下神经）分布于枕后，C2脊神经后支（枕大神经）分布于头项额部，颈3脊神经后支（第三枕神经）分布于枕下，颈丛分支（枕小耳大神经）分布在耳后乳突，同时上颈部神经根与颈髓的三叉神经脊束核等也有着交汇联系。本研究中西医结合，采用超声引导脉冲射频联合穴位针灸治疗颈源性头痛，疗效优于单纯脉冲射频。

表1 治疗前、后各组病人疼痛NRS评分比较(分, n = 30,±SD)

表1 治疗前、后各组病人疼痛NRS评分比较(分, n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，组内与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A组比较

组别 治疗前 治疗后1月 治疗后3月 治疗后6月A 6.8±0.4 3.2±0.3* 2.4±0.2* 1.2±0.3*B 6.7±0.3 3.5±0.3* 2.6±0.3* 2.1±0.4*#

表2 治疗后6个月时2组病人临床疗效比较(例, n = 30, %)

脉冲射频是在连续射频毁损治疗的基础上发展起来的一项神经调控技术，近年广泛应用于疼痛临床，其可能机制为：通过选择性改变细小的有髓鞘Aδ和无髓鞘C痛觉传入纤维轴突的纤维结构从而抑制异位自发性放电，干扰神经冲动的传导[5]；通过调控内源性阿片受体，抑制外周及中枢神经敏化而达到治疗神经病理性疼痛的目的[6,7]。在超声引导下可以清晰的观察到神经、血管和针的位置及药物扩散程度，从而提高了操作的安全性。本研究选取C2背根神经节、C2神经后支、C1神经后支作为治疗靶点，超声引导显示靶点神经，通过脉冲射频调理神经，迅速减轻疼痛，在治疗早期即得到良好的疗效[8]。

头为“诸阳之会”、“清阳之府”，手、足三阳经和足厥阴肝经均上头面，督脉直接与脑府相联系，因此，各种外感及内伤因素导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通或脑窍失养等，均可导致头痛。本病的病因分外感、内伤两个方面。“伤于风者，上先受之”，外感头痛主要是风邪所致。病史上，夜卧受风，汗出当风等是本型的重要特征。本研究以通经活络，疏风止痛为基本配方，选用百会、太阳、头维、风池、颈夹脊，配用合谷、列缺、足临泣等穴为一组。从方义说，百会、太阳、头维可疏导头部经气。风池为足少阳与阳维脉的交会穴，功长祛风活血、通络止痛；颈夹脊为经外奇穴，联络调控督脉和足太阳经；合谷是手阳明经的原穴；列缺为肺经络穴，可宣肺解表，祛风通络；足临泣是足少阳经的俞穴，是胆经所注之处，因其远离病所，故有引热下行的作用[9]。 针灸循经辩证，对病人的整体进行调治，去除致病隐患及根源，巩固疗效，可以获得较为理想的远期疗效[10]。

本研究证明，脉冲射频联合穴位针灸治疗颈源性头痛，其效果优于单纯脉冲射频治疗，值得在临床进行探讨和应用。