施万英

一、GDM概述

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠糖尿病（ GDM）。PGDM指可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被确诊；GDM指妊娠24～28周及28周后发生的糖代谢异常，即OGTT满足空腹血糖≥5.1mmol/L或1h血糖≥10.0mmol/L或2h血糖≥8.5mmol/L其中任意一项。研究表明，GDM约占妊娠合并糖尿病孕妇的80%～90%。多数孕妇孕前无血糖问题，但是存在单一或多种危险因素，如：年龄> 30岁；有家族史；孕前BMI超重或肥胖；孕期体重增长过快；有不良分娩或巨大儿分娩史；孕期疑是巨大儿、羊水过多等。研究表明，孕前BMI> 28Kg/m2的孕妇，GDM患病率显著增加，且BMI每增加1kg/m2，发生GDM的危险增加0.92。此外，妊娠期特有的抗胰岛素因素（胎盘泌乳素；孕酮、雌激素、肾上腺皮质激素；胎盘胰岛素酶；同型半胱氨酸升高等），使得孕妇更易出现血糖问题，进而引发GDM。

随着社会发展、政策开放，高龄产妇、二胎产妇数量逐年上升，使得GDM位居孕产妇围产期发病率首位，对母婴健康带来严重危害。中国大陆2013-2014年妊娠期糖尿病患病率的系统回顾与Meta分析显示中国GDM总患病率高达14.8%。其中有家糖尿病族史，BMI>25，年龄≥35岁，GDM发病率显著升高（P<0.001）。 2017年北京GDM发病率高达19.7% 。GDM易造成多种围产期母婴并发症发生率显著增加，如：先兆子痫、产前出血、早产、剖宫产、产伤、巨大儿、先天性异常等。

《妊娠合并糖尿病诊治指南 （2014）》指出，一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学營养治疗和运动指导后，血糖未达标或控制饮食后出现饥饿性酮症，而增加热量摄入时血糖又超过孕期标准者推荐及时应用胰岛素。也就是说，医学营养治疗对GDM治疗切实有效，是GDM患者治疗的先导，而且平衡血糖控制与孕期营养需求是GDM管理的重点和难点。

二、营养治疗在GDM管理中的应用

GDM管理主要分为孕前、孕期、产后管理，具体诊疗路径如下：

（一）孕前糖尿病管理

孕前、孕早期身体情况全面检查（血压、心电图、肾功能及眼底）；

备孕期应尽量控制血糖，HbA1c%<6.5%（应用胰岛素﹤7.0% ），>8.0%不建议妊娠；孕前使用口服降糖药的糖尿病妇女孕前3～6个月需停服口服降糖药，改用胰岛素治疗。

（二）GDM管理

目前，GDM患者控制血糖的治疗方式主要包括医学营养治疗（MNT）和胰岛素治疗，其中MNT作为GDM的管理基础，是贯穿GDM孕妇全程的基础管理手段。MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施的总称，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。GDM医学营养治疗的目的是要保证孕妇体重的正常增长及胎儿正常的生长发育，维持孕妇正常血糖水平，避免出现高血糖、低血糖及酮症，降低妊娠合并症、并发症及胎儿并发症。研究报道，通过单纯的医学营养治疗，约87.6 ～ 98%的GDM患者可将血糖控制在理想水平。很多权威指南均推荐GDM应接受MNT以达到治疗目标。在2018年美国ADA糖尿病诊疗指南中推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗，而且糖尿病营养治疗可以节省花费并可改善结局。

（三）孕后糖尿病管理

对于孕前糖尿病孕妇，分娩后应适时减少胰岛素用量，以免发生低血糖。对于GDM孕妇使用胰岛素治疗者，分娩后停用胰岛素，并继续监测血糖，一般在产后4～12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。有GDM病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。

三、GDM营养诊疗原则及方法

1、能量：

基于孕前BMI推荐孕妇每日能量摄入。

2、碳水化合物：

摄入量占总能量的50 ～ 60%，GDM患者可降低至33 ～ 40%。应基于临床情况（饥饿感、血糖水平、体重增幅、酮体水平等）进行调整，但每天最少提供175gCHO。CHO应分布在一日3餐主食及2-4次零食中。为防止夜间酮症，有时需进食1次零食。建议CHO来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其避免加糖食品。

3、蛋白质

GDM孕妇膳食中蛋白质需求量为80g/d或1.0 ～ 1.2g/kg·d，占总能量的10 ～ 20%，以满足母体生理调节及胎儿生长发育所需。摄入红肉（猪肉、牛羊肉等）与半成品肉类过量可能增加GDM发生风险，应适度减少红肉比例，增加白肉（鱼肉、水产品、禽类）比例。

4、脂肪

为保持正常血糖水平，膳食中脂肪比例可达35%-40%。富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的地中海膳食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，推荐有效替代低脂高碳水化合物膳食结构。

5、膳食纤维

每日20 ～ 35g，美国GDM指南推荐每日50g或在低热能饮食中按每1000kcal饮食中25g供给。研究发现，低膳食纤维、高血糖负荷膳食结构与GDM发生显著相关，每增加10g/d膳食纤维可降低26%GDM发生危险，可溶性燕麦及蔬菜纤维摄入与其密切相关。

6、维生素及矿物质

目前无明确证据支持对微量营养素不缺乏的患者饮食中补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂，如：维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。

7、餐次安排

建议GDM孕妇每日三次主餐，2-3次加餐。早餐占总能量的10 ～ 15%，午餐、晚餐各占20 ～ 30%，3次加餐各占总能量的5 ～ 10%。定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，降低血糖波动。

四、GDM治疗实操举例

病情描述

吴女士33岁，现体重93.5Kg，孕周34+3，孕前月经4～5/30，外阴瘙痒，阴道分泌物增多，分泌物检查示念珠菌感染，分别给予局部抗真菌治疗后症状消失。门诊检查空腹血糖5.4mmol/L，餐后1h血糖6.4mmol/L，诊断为GDM。

否认肝炎、结核史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。平素月经规律，初潮15岁，月经量正常，有痛经，程度较轻。父亲患糖尿病。

诊断后转诊至孕期营养门诊

1、问诊、建立营养档案

包括孕妇的基础信息、妊娠信息、月经情况、病史信息、既往分娩史等。

2、膳食及生活方式评估

对该孕妇膳食及生活全方位评估，发现其肉量摄入过多、脂肪摄入过多、进餐速度过快、心情焦虑、运动量过少等。

3、人体成分分析：发现该孕妇孕期体重增长过多。

4、营养素安全剂量评估：发现叶酸、维生素B6、维生素B12、钙、铁等摄入过多。

4、膳食指导方案：为该孕妇提供七天丰富多样的饮食安排个性化带量食谱。

5、孕期跟踪随访

通过营养课堂、营养小科普、群互动等途径为孕妇答疑解惑，进行个性化跟踪管理，提高依从性、执行力。

6、干预效果

观察该孕妇干预前空腹血糖和干预一周后空腹血糖指标变化，对GDM孕妇进行营养治疗方案调整。