马方

从大环境上说，目前国外对于医学营养治疗比较重视，有些国家已经将其纳入保险当中，而且多数发达国家已经形成了相互配合的团队（包含临床试验医生、营养师、药师、护士健康管理者等）共同对疾病患者进行治疗，而我们国家是专科治疗，相关科室之间缺乏足够的协作。在必要的情况下才请其他科室来会诊，这是不同的治疗形式。相关的患者对于相关的营养知识也是不足的，这种情况尚待改进。目前我国营养监测手段也不充足，普遍较为简单，主要是人体成分，缺少反应针对营养改善的特异性指标，如肠屏障功能、氧化应激状态等等一些指标。

从干预的方式来看，有点单一，目前营养干预方式主要基于宏量营养素，对微量营养素和植物化学物、肠道微生态的应用和研究并未广泛开展，比较缺乏糖尿病专用的补充剂型。我们做了一些尝试，但还没有形成干预的成熟的产品应用于患者，想要更好地通过营养手段治疗糖尿病，需要开展更多的研究，实现个性化的营养干预，特别是糖尿病对人体造成的多种并发症营养干预，我们在这方面是相对薄弱的环节。针对糖尿病人群近年来我们进行了一些尝试，比如说糖尿病主食的干预，针对糖尿病的代谢特点对部分主食进行改进和重组，这是一些实验结果，取得了一些初步成绩，从餐前血糖到餐后血糖，还有就是糖化血红蛋白都有一些改变。同时我们在营养干预上也遵从药食同源的原理，我们做了肠道的微生态调整，比如餐前口服桑菊薏菇粉（5克）显著降低餐后血糖。

从患者层面来看，我国大多数患者对于糖尿病相关知识的认知落后于发达国家，并且缺乏对营养知识的认知和对医学营养治疗的重视。

我们先来看下图，这是一个正常人、糖尿病受损和新诊断2型糖尿病的饮食比较图（见图1），从比较上可以看到，相对碳水化合物摄取量而言，正常人的碳水化合物摄取量比较低，而糖尿病受损和2型糖尿病的人摄取比较高一些。对2型糖尿病而言。城市居民明确诊断的比较多，但农村未诊断糖尿病的人数巨大，由于相似的饮食摄入和生活习惯，对于糖耐量受损人群如不着力干预，很多人将转化为糖尿病人群。

我們对1型糖尿病患者的膳食营养也做了一个调查，通过调查可以看到没有经过营养指导的1型糖尿病患者，普遍存在着能量和宏量营养素摄入量不足的问题，可能会影响其能量代谢、生长发育、氧化应激、骨骼健康等。

北京协和医院对300例孕妇的病例也进行了研究，研究显示（如图2），水果摄入量增加、精制谷物摄入比例、高脂食品摄入频率是妊娠糖尿病的危险因素。有很多人他们认为只要多吃孩子就能多摄入，就能多吸收，孩子发育就能更好。事实上，不是想多吃就行，什么时候应该多吃，应该多吃什么膳食是有一定的科学规律的，你不按规律走，不按科学走，盲目地去增加膳食摄入量会出现意想不到的危险因素。

目前，糖尿病患者营养门诊就诊有两个特点：一是随防依从性不足。从门诊工作来看，大部分普通的2型糖尿病患者均为一次性就诊，拿一个饮食的方案后就不再就诊了，不像临床科室看病会再回来，没有形成一个PDCA的闭环，患者没有真正得到干预的预期效果，现在只有妊娠糖尿病做到了四五次复诊；二是主动就诊量不足。多为内分泌科医生转过来，我们医院形成了一个很好的良性转诊机制，凡是来就诊糖尿病第一次肯定要到营养科就诊，这个说明我们的患者对营养治疗的理念重试度不足。

针对营养特点的应对方案可以从两个方面进行，一是丰富干预手段，改进可操作性；二是丰富检测手段，在血糖、血脂等传统生化指标的基础上，开展一些新的特异性反映营养治疗效果的实验室检测指标，如肠道屏障碍功能检测、氧化应激状态与抗氧化能力检测等。