宋 方，蔡登华，周厚荣，吴 强*

(1.贵州省人民医院心内科，2.放射科，3.急诊内科，贵州 贵阳 550002)

患者因急性胸痛而就诊时，多被疑为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)，为明确诊断或排除ACS而采取的各种检查手段可致医疗费用增加。传统心电图和血清心肌坏死标记物检查可能漏诊部分急性心肌梗死患者。超敏肌钙蛋白检查虽然敏感度较高，但特异度较低，导致诊断急性心肌梗死的假阳性率增高[1]，且需连续多次采样，进一步导致医疗费用增加。血清标记物并不能为此类不稳定性心绞痛患者提供诊断依据。64排以上螺旋CT可获得高质量的冠状动脉CTA(coronary CT angiography, CCTA)图像，恰当地应用CCTA检查是对急诊传统策略(病史、心电图和心肌坏死标记物)诊断ACS的有效补充，可减少误诊及漏诊，缩短急诊留观时间。本文对CCTA在疑诊ACS中的临床应用进展进行综述。

1 CCTA筛查疑似ACS

目前临床常用无创的CCTA和有创的冠状动脉造影(invasive coronary angiography, ICA)筛查疑似冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD)患者。2011年，欧洲心脏病学会[2]推荐以CCTA替代ICA，用于排除中-低可能性的疑似ACS患者(Ⅱa类，B级)。2016年，我国《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》推荐对心电图及肌钙蛋白不能确诊的疑似ACS患者行CCTA检查(Ⅱa类，A级)[3]。研究[4]表明，对于初始心电图不能确诊的疑似ACS患者，64层螺旋CT对诊断30天主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)的敏感度、特异度、阳性及阴性预测价值分别为93.3%、89.9%、48.1%及99.3%。有学者[5]发现，与采用常规处理的对照组相比，早期进行CCTA筛查可缩短中-低可能性的疑似ACS患者的住院时间，并降低38%的医疗费用。还有学者[6]对585例疑似ACS患者随访47.5个月，发现在采用CCTA排除冠状动脉病变的196例(34%)患者中，仅1%因胸痛再次入院，且均未出现血运重建、ACS及死亡。

2 CCTA定量检测冠状动脉斑块

CCTA可用于分辨冠状动脉斑块性质，如钙化斑块、混合斑块和非钙化斑块等，是目前无创定量检测冠状动脉斑块钙化的主要方法。CCTA测量冠状动脉斑块体积的准确性与血管内超声成像(intravascular unltrasound， IVUS)的相关性良好[7]，但其分辨脂质斑块及纤维斑块的能力与IVUS相比较差，且对于有严重钙化的斑块，可由于伪影和钙化部分容积效应而高估混合斑块的容积。研究[8]发现，CCTA提示冠状动脉钙化积分为0诊断CHD的阴性预测价值可达99%。冠状动脉钙化积分水平与CHD发生率呈正相关[9]，但并不能预测30天MACE。

有学者[10]采用CCTA比较初次发生ACS与稳定型心绞痛患者的冠状动脉斑块，发现前者的非钙化斑块体积较后者大，而钙化斑块体积差异无明显统计学意义。另有学者[11]发现，与未进展为ACS的CHD患者相比，进展为ACS的患者冠状动脉斑块总体积较大，非钙化斑块的体积也相对较大。上述研究提示非钙化斑块体积与斑块稳定性有关，应用CCTA检测非钙化斑块体积，有助于预测ACS等MACE。

3 CCTA识别冠状动脉易损斑块

冠状动脉易损斑块是ACS的病理基础，早期识别易损斑块并给予针对性治疗，有利于减少MACE。CCTA可评价易损斑块的相关特征，如血管正性重构、低密度斑块及点状钙化斑块等[12]。Motoyama等[13]发现，以血管正性重构、低密度斑块和点状钙化3个特征诊断ACS患者易损斑块的准确率、阳性预测值和阴性预测值分别为70%、95%和60%。血管正性重构和低密度斑块两个特征则提示CHD患者的冠状动脉斑块具有高度的破裂倾向，发生ACS的概率大幅提高(风险比为22.8)[14]。采用CCTA测量斑块处血管面积的数值偏大，可致高估血管重构指数，但后者与IVUS的相关性较好[15]。Benedek等[16]采用CCTA分析43例ACS患者的105处冠状动脉病变，发现病变处低密度斑块与IVUS和光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)所示易损斑块相关坏死核的相关性较好。

CCTA所示“餐巾环征”(napkin-ring sign, NRS)有望成为无创识别冠状动脉易损斑块的新特征。NRS指某些低密度斑块的周围绕以稍高密度衰减环(≤130 HU)[17]，是大面积坏死斑块的特征性表现。NRS中心低密度区代表富含脂质的大片坏死核心，边缘高密度区代表斑块的纤维成分，而并非斑块环形强化所致。在诱发ACS的斑块及ICA发现的慢血流或无复流现象相关的斑块中均可见NRS。CCTA所示NRS是独立于其他易损斑块特征的ACS预测因素，有助于识别ACS高危人群[17]。以NRS识别严重冠状动脉粥样硬化病变的特异度可达98.9%[18]。

OCT和IVUS识别易损斑块的准确率较高，但均为有创检查，且价格昂贵。CCTA为无创检查，易被患者接受，且辐射量逐渐降低。NRS虽与冠状动脉易损斑块的相关特征薄纤维帽斑块(thin-cap fibroatheroma, TCFA)呈高度相关[17]，且提高了CCTA识别的易损斑块对发生ACS和MACE的预测价值，但其与ACS和MACE的相关性尚无大样本临床研究证实。研究[19]发现，64层螺旋CCTA所示密度<62.4 HU、血管重构指数≥1.08及NRS是易损斑块的独立预测因素，且与OCT的一致性较好，但目前CCTA评价冠状动脉易损斑块的标准尚不统一。

4 CCTA联合CT心肌灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)

表1 不同研究中各CT组合诊断CHD的效能[20-26]

注：*：按病例数进行分析，其余效能指标均为按血管数进行分析；—：数据缺失

CCTA诊断ACS的敏感度和阴性预测价值较高，但特异度及阳性预测价值偏低[4,6]；而CCTA联合CTP能从形态学到功能学评价冠状动脉病变，可提高准确性。各CT组合对CHD的诊断效能见表1[20-26]。应用CCTA联合CTP评估ACS高风险患者心肌灌注缺损和节段性运动异常，可提高ACS的检出率和诊断准确率，敏感度和特异度分别为91%和85%[27]。CTP诊断CHD的总体效能高于SPECT，且诊断左主干及多支血管病变的敏感度最高[28]。在随访2年的MACE及无事件生存率方面，CCTA联合CTP与ICA联合SPECT的预测价值相似[29]。也有学者[30]发现，与SPECT相比，CCTA联合CTP在检测心肌缺血方面具有非劣效性。一项Meta分析[20]发现，与CCTA或ICA联合SPECT相比，CCTA联合CTP诊断CHD的特异度和阳性预测价值更高；与ICA联合冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)相比，CCTA联合CTP诊断CHD的特异度及阳性预测值明显提高。另一项Meta分析[21]发现，与ICA相比，CCTA联合CTP诊断CHD的敏感度、特异度、阳性及阴性预测价值分别为96%、91%、90%及96%。上述研究提示CCTA联合CTP可提高对CHD和ACS的检出率和诊断准确率。

心脏PET/CT将CCTA的冠状动脉解剖形态与PET的心肌灌注相结合，可进一步评估冠状动脉病变的解剖及功能异常。PET/CCTA对CHD的检出率和诊断准确率更高[23-24]，且可进一步评估ACS的心脏灌注及功能，是目前判断心肌梗死部位存活心肌的可靠方法[31]，能识别罪犯血管，从而直接指导血运重建方案及术后评估疗效。

5 新一代CT低剂量“一站式”心脏成像

第三代双源CT及Revolution CT能以更低的辐射暴露、对比剂用量和高速的扫描模式使CT成像不受血流、呼吸及心跳的影响[25-26,32]，可应用于筛查疑诊ACS患者，尤其合并传统增强CT禁忌证的严重肾功能不全、极度肥胖、斑块钙化重、心率快或节律不齐、既往有冠状动脉支架植入或旁路移植史患者。第三代双源CT通过一次快速容积扫描即可完成CCTA与心肌CTP等重建，可“一站式”评价冠状动脉病变结构和功能，快速明确或排除危及生命的三大急性胸痛疾病(ACS、肺栓塞或主动脉夹层)，尽早制定针对性治疗策略；在诊断可靠性增加的同时，辐射剂量及对比剂用量亦较前代明显降低[25]。

6 小结

应用CCTA等无创心脏影像技术是否可改善疑诊ACS患者的预后尚未明确。有学者[33]对10 003例胸痛患者进行随机初选解剖评估(CCTA)或功能评估(负荷试验)，随访2年后，2组主要心血管终点事件的发生率分别为3.3%和3.0%，提示首选CCTA的临床结果未优于功能评估。另一项回顾性研究[34]分析421 774例不考虑急性心肌梗死的胸痛患者的数据，发现与传统诊断策略相比，早期(24 h内)应用CCTA、心肌灌注显像或心电图运动负荷试验可致心导管检查及血运重建率升高，但患者7天及190天的心肌梗死发生率并未降低。

综上所述，CCTA能提供更多的关于诊断及预后的有价值的信息，尤其适用于病史不典型、通过心电图及血清心肌坏死标记物筛查仍难以明确的疑诊ACS患者。“一站式”CT成像可进一步提高急性胸痛患者的急诊室诊断准确率，缩短急诊留观时间。CCTA联合心肌CTP或PET有助于指导血运重建策略及评估预后。