选择性单双膜血浆置换在免疫性疾病及肾移植急性排斥反应中的应用*

2018-10-17刘华高菊林蒋红利王瑜

西部医学 2018年10期

刘华高菊林蒋红利王瑜

(西安交通大学第一附属医院血液净化科，陕西西安 710061)

临床使用血浆净化技术配合免疫抑制剂能够提高患者的生活质量和生存率[1]，已逐渐在自身免疫性疾病的治疗中发挥着不可替代的作用[2]。单膜/双膜血浆置换作为血浆净化疗法的主要手段,已被美国血浆透析学会ASFA诊疗指南明确推荐为治疗肾移植术后急排、血管炎及抗肾小球基底膜(GBM)抗体肾炎等免疫相关性疾病的方法[3]。本文选择性应用单膜/双膜血浆置换治疗19例患者的临床资料并随访半年，探讨不同疾病状态下单膜/双膜血浆置换的临床疗效，以期为临床诊疗工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2015年10月～2017年6月我院肾内科收治的重症自身免疫性疾病患者及肾移植科进行同种异体肾移植术后发生急性排斥反应的患者19例作为研究对象，其中男8例，女11例，平均年龄(45.86±3.6)岁，根据疾病特征及有无充足血浆情况制定单膜/双膜血浆置换模式。接受治疗的19例患者有明确自身抗体异常升高，其中急进性肾炎11例，肾移植术后急性排斥反应患者7例，系统性红斑狼疮伴出血性血小板减少性紫癜1例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案单膜血浆置换[4]：应用JUN-55X血液净化装置，凝血、血小板正常患者采用低分子肝素抗凝，围手术期、凝血功能异常、血小板<30×109/L或肾穿1周内采用枸橼酸抗凝；置换前给予5mg地塞米松预防过敏反应；采用旭化成OP-08血浆分离器；置换液为新鲜冰冻血浆(2000～3000ml)，血流量120～150ml/min,血浆分离速度25～35ml/min,每例患者分别接受了1～8次治疗。治疗期间同时给予针对性免疫抑制剂治疗。双膜血浆置换[5]：使用机器及抗凝方式同前；一级分离采用旭化成EC-50W血浆成分分离器，二级分离采用EC-30W血浆成分分离器。根据血压、白蛋白情况准备入血白蛋白10～20g，血流量120～150ml/min,一级分离血浆分离速度25～35ml/min,弃浆量4.5～6 L。每例患者接受了3～8次治疗，治疗期间同时给予针对性免疫抑制剂治疗。

1.2.2 观察指标测定患者治疗前后血浆IgG、IgM、IgA表达水平，测定并记录不同疾病的特异性抗体表达水平以及不良反应发生情况，观察并记录伴发肾功能不全或移植排斥反应的患者治疗前后肾功能、尿量恢复情况等。

1.2.3 抗体测定方法采用ELISA法[6-7]测定患者抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜抗体(抗-GBM)、抗髓过氧化物酶抗体(抗-KSZ)群体反应抗体(PRA)表达水平。

2 结果

2.1 患者治疗前后免疫球蛋白差异比较由于本地区血浆不充足情况突出及肾移植术后患者由于情况特殊(避免再次接触大量异体血浆)一般均选择双膜血浆置换，故单膜血浆置换仅12例次，双膜血浆置换58例次，治疗前、后IgG差异有统计学意义(P<0.05)，而IgM、IgA未见显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 血浆置换治疗前后免疫球蛋白水平Table 1 Immunoglobulin level before and after plasma exchange therapy

注：治疗前后比较，①P<0.05

2.2 不良反应单膜血浆置换治疗过程中，3例患者出现轻微皮疹，2例出现血压轻度下降，2例出现手足发麻；双膜血浆置换治疗过程中，2例出现血压轻度下降。上述不良反应对症处理后好转，所有患者均完成当次治疗。

2.3 不同疾病预后

2.3.1 SLE合并继发性血栓性血小板减少性紫癜 1例患者，入院时病情危重，血小板最低12×109/L，意识不清、烦躁，抗核抗体(+)，经5次单膜血浆置换配合内科治疗，意识好转，血小板恢复正常，抗核抗体(-)。随访半年情况良好，各项指标正常，抗核抗体(-)。

2.3.2 急进性肾炎11例患者 10例抗-GBM抗体(+)(单独阳性7例，合并其他免疫学指标异常3例)，1例抗-KSZ(+)/pANCA(+)。配合药物治疗后抗-KSZ总体水平有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表2、图1a)；抗-GBM总体水平呈显著性下降(P<0.05)(见图1b)，4例肾功能恢复摆脱血液透析，均为抗-GBM阴性患者；3例因经济、高龄等因素中途放弃治疗；4例肾功能未恢复，转为维持性血液透析。脱离透析患者抗体复查(-)，转为血液透析患者抗体复查发现有一部分患者抗体阴性。

Table 2 Comparison of relevant immunological indexes in patients with acute progressive nephritis before and after treatment

指标(RU/ml)治疗前治疗后tP抗-KSZ144.0±23.61105.8±26.2-3.4360.087抗-GBM133.7±14.1585.85±11.21-8.2910.012①PRA43.13±5.66352.38±5.2834.3480.075

注：治疗前后，①P<0.05

图1 治疗前后抗-KSZ、抗-GBM、PRA监测比较Figure 1 Comparison of anti KSZ, anti GBM and PRA monitoring before and after treatmen 注：a.抗KSZ;b.抗-GBM;c.PRA

2.3.3 肾移植术后急性排斥反应 7例患者行双膜血浆置换，单次治疗前后PRA总体水平有下降趋势但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、图1c。但5例患者肾功能及尿量恢复正常，随访半年肾功能指标正常，此5例恢复肾功患者中PRA(-)3例，PRA(+)2例(12.5%、40%)；2例患者转为维持性血液透析(PRA分别为22.5%、27.5%)。

3 讨论

血浆置换(plasma exchange, PE)是将全血引出体外分离成血浆和细胞成分，将患者的血浆舍弃，然后以同等速度将新鲜血浆、白蛋白溶液、平衡液等血浆代用品代替分离出的血浆回输进体内的过程，达到减轻病理损害、清除致病物质的目的[8-9]，目前该方法已经成为一种常见的体外循环血液净化疗法，主要用于治疗急进性肾炎和各种难治性自身免疫疾病[10-12]。单膜或双膜血浆置换作为膜式血浆分离方式是目前血浆置换的常用方法[13]。研究发现单膜血浆置换涉及大量异体血浆的需求和输注可导致输血相关并发症。多因血浆来源不充足致使临床实施受到一定的限制[3，14]。常规双膜血浆置换通过一级膜把血细胞、血浆分离后，后者再次通过二级膜，利用分子量的差异将以IgG为主的大分子物质排出体内，其余中小分子物质连同血细胞一同返回人体，适当保留了血浆中中小分子成分，如白蛋白、凝血因子等，且无需补充额外的异体血浆，近年来临床使用越来越多[15-16]，有研究[17]比较了上述两种血浆量换方式对重症自身免疫性疾病的疗效，结果发现双膜血浆量换与单膜血浆量换效果相当，并发症和风险小，治疗更有保障。

临床选择分离器的型号取决于致病物质的分子量与分离器孔径、分子截留量[18]。旭化成OP-08血浆分离器为一级分离器(φ300nm)，能够滤过绝大部分血浆白蛋白、IgA、IgG及IgM；EC-50W为二级血浆成分分离器，但膜孔径相对较大(φ35-37nm)，能滤过大部分蛋白质、部分IgA、IgG及少量IgM；EC-30W为孔径较小的二级血浆成分分离器(φ20-25nm)，只能滤过部分白蛋白及IgG、少量IgA及少量IgM。有报道选择性血浆分离器MPS07/血浆成分分离器EC-50W组合，最突出的是对IgM的清除，而对IgG则影响较小[19]，适用于分子量特别大的致病物质的清除[20]；而自身免疫性疾病的致病物质多为IgG类抗体，上述方式并不合适，且会丢失大量低分子蛋白，包括一部分凝血因子，我们既往的临床病例也发现应用一级血浆分离器/二级血浆成分分离器的方式会导致纤维蛋白原的明显下降，这对于患者尤其是刚行肾穿或肾移植手术的患者是非常不利的。故为进一步提高清除物质的选择性，减少凝血因子下降所带来的出血风险的升高，我们在双膜血浆置换治疗中选择了旭化成EC-50W/EC-30W组合方式，即采用孔径不同的血浆成分分离器完成一级/二级分离，此种方式仅对IgG有影响，而对IgA、IgM治疗前后无显著性差异[21]。对于1例患者的抗核抗体转阴，随访半年情况良好，各项指标正常，抗核抗体(-)，因病例较少，故对于抗核抗体的清除尚需更多的临床病例来考证。对于抗-KSZ抗体，EC-50W/EC-30W组合，在本研究中呈现治疗后的下降趋势，但未见显著性差异，考虑一些患者可能因各种原因未能得到足够的治疗疗程有关[22]；而抗-GBM抗体水平呈现显著性下降，本研究中4例摆脱透析恢复肾功能的急进性肾炎患者均为单纯抗-GBM阳性患者，且随访半年抗体仍为阴性。对于肾移植术后急性排斥反应患者，术后PRA的升高，应用EC-50W/EC-30W组合虽未显示治疗后PRA总体水平的立即的显著性下降，但5例在治疗后1～4周，恢复了肾功能和尿量，且随访半年，此5例患者肾功能指标良好，未再出现排出反应现象，其中3例患者随访半年后PRA仍为阴性，2例患者PRA阳性(12.5%、40%)；而治疗后肾功、尿量未恢复，继而转为维持性血液透析患2例患者其半年后PRA仍旧阳性(22.5%、27.5%)。后续研究可能需要更为大样本、标准疗程配合组织病理学的病例资料的数据分析。

值得注意的是，单膜血浆置换、双膜血浆置换各有利弊，临床需针对不同患者个体化选择血浆置换方式。双膜血浆置换作为无需异体血浆即能完成有效清除血液中致病性大分子物质的血液净化方式，在临床应用越来越广，临床应根据致病性物质特性来选择一级滤器/二级滤器。本文涉及三种病例例数较少，预后不同，后续尚需扩大病例及规范临床流程进一步观察对于不同病例的临床研究。