曹凤，冯嘉依，张丹丹，严斌泓

(1.上海市中医药大学附属第七人民医院 神经内科-神经康复科，上海 200137；2.上海市中医药大学附属第七人民医院 护理部)

脑卒中发病率、病死率、致残率和复发率均很高，目前国内对脑卒中的护理主要集中在患者的住院期间，常忽略了患者出院后的康复护理。研究[1]表明，脑卒中患者急性期后的肢体、言语、认知等功能的恢复需要数月甚至数年之久，脑卒中后患者出院后的延续康复护理需求高达65%～94%。因此，如何将脑卒中患者院内的康复护理计划延伸至社区医院及家庭[2]，使患者在出院后仍能得到系统、规范、详细及专业的康复护理，以改善患者的功能障碍、提高生活自理能力，使患者早日回归社会是现医疗乃至当今社会亟需解决的问题。2016年4-9月，本课题组将中西医结合全程护理模式应用于脑卒中患者中，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选取2016年4-9月在上海市某三级甲等医院神经内科-神经康复科住院的150例脑卒中患者为研究对象，其中男77例、女73例，年龄60～78岁，平均(68.9±8.2)岁。按随机数字表法将150例患者分为观察组和对照组各75例，两组患者的性别、年龄、偏瘫侧别及脑卒中性质等一般资料经比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，具体情况见表1。纳入标准：(1)以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[3]，所有患者均经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血；(2)生命体征稳定，无严重心肺功能障碍；(3)格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale,GCS)评分>8分，可以进行正常的沟通和语言交流；(4)年龄18～60岁；(5)存在一侧肢体功能障碍，无严重认知障碍或精神疾患；(6)无严重骨科系统疾病或其他神经系统疾病。排除标准：(1)存在严重心、肝、肾功能不全者；(2)呼吸衰竭者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)同时参加其他临床试验者。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 对照组患者给予脑卒中常规护理，为期6个月，主要内容包括心理护理、康复指导等；观察组患者给予中西医结合全程护理，为期6个月，具体方法如下：

1.2.1 第一阶段：院内治疗及出院计划 (1)建立多学科团队：以康复科护士为主导，神经内科-神经康复科医生与护士、社区医生与护士、心理医生、营养师等多学科医护人员参与。通过多学科团队会议，共同为患者制订并参与监管、实施出院康复护理计划，提供诊疗服务。(2)人员培训：以康复科护士为主导，成立6～8人的康复护理小组，并对小组成员进行中西医结合全程护理模式流程及操作的规范化培训。(3)早期评估：患者入病房后，由多学科团队对患者进行早期评估，并制订院内治护计划。(4)护理计划：①病情观察；②安全防护；③肢体功能锻炼；④中医特色护理技术，如穴位贴敷，即遵照医嘱选择穴位(上肢取穴为外关、曲池、肩髃、合谷等；下肢取穴为阳陵泉、足三里、三阴交等，疗程为2周，1次/d)；⑤中药离子导入，将一次性理疗用电极片作用于人体外关、足三里穴位以调和气血，疏通经络，疗程为2周，2次/d，20 min/次；⑥预防并发症；⑦情志护理。(5)制订出院计划：患者在医院经过规范的治疗和护理，病情稳定后，多学科团队评估患者是否具备出院条件，后由神经科医生开具出院证明，并建议患者出院后去所在社区卫生服务中心等定期进行随访。(6)健康教育：康复科护士对患者及其家属进行健康教育，出院前对照顾者进行2次家庭康复护理知识及技术的教育培训，包括中医特色健康指导及辨证施护；指导患者及家属下载使用优护家APP以方便随访和健康教育；提供出院后可以进行疾病相关知识咨询的电话，把出院计划交给患者并进行详细解释。(7)信息录入：患者出院前，康复科护士将患者的病情及是否需要在社区卫生服务中心继续进行康复护理等上报至脑卒中连续护理中心，脑卒中连续护理中心工作人员将患者的信息录入优护家APP共享平台。

1.2.2 第二阶段：社区卫生服务中心 (1)区域管理：社区卫生服务中心护士通过优护家APP联系脑卒中出院需要至社区卫生服务中心进行延续康复护理的患者，并通知社区卫生服务中心做好接诊准备。(2)完善计划：社区卫生服务中心医生根据患者病情评估及出院小结对患者的出院计划做出调整、细化，并制订患者在社区卫生服务中心的长期和短期康复护理目标等。(3)出院管理：患者病情稳定、可居家康复的，由社区卫生服务中心医生开具出院证明，社区卫生服务中心护士协助患者出院至家庭继续进行康复护理。

1.2.3 第三阶段：居家照护 (1)区域管理：根据小区及居民数对区域进行合理划分，每一个区域由1个社区康复团队负责，社区康复团队护士通过优护家APP联系脑卒中出院回家需要延续康复护理的患者，并通知团队医生做好接诊准备。(2)家庭访视：社区康复团队成员通过电话预约患者，确定第一次家庭访视的时间，并进行家庭访视[4-6]；根据出院康复护理计划单及家庭访视评估结果，为患者制订个体化的家庭康复护理计划。(3)家庭随访：第一次家庭访视后的第1、3、6个月，社区康复团队对患者进行家庭随访，及时了解患者病情，指导并督促患者进行康复锻炼；若患者疾病复发或出现严重的并发症等，患者可在附近的卫生服务中心或三级甲等医院进行治疗。

1.3 观察指标 由团队中的康复科护士在干预前及干预后3、6个月对两组患者的运动功能、日常生活活动能力、并发症、满意度等进行评价并比较。(1) Fugl-Meyer 运动功能评定量表(FM)：该量表是国际上公认的运动功能量表，包括 50 个项目，采用Likert 3级评分法( 0、1、2分)，总分 100 分，评分越低，肢体功能障碍越严重[7]。(2)日常生活活动能力 (the barthel index of activities dailyliving,简称Barthel指数) 量表：Barthel指数的评价内容主要包括进食、洗澡、穿衣、用厕、床椅转移等10项日常生活活动，总分为0～100分，分数越高 ，日常生活功能越强。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、洗澡等；0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。根据Barthel指数计分，将日常生活活动能力分成4级，“良”为总分>60分，生活基本自理；“中”为总分41～60分，中度残疾，日常生活需要帮助；“差”为总分为21～40分，重度残疾，日常生活明显依赖；“很差”为总分≤20分，完全残疾，日常生活完全依赖[8]。(3)并发症：包括压疮、肺部感染，泌尿系感染、肩手综合征等。(4)满意度：采用医院护理部自制的满意度调查表了解患者对护理工作的满意度，共包括病房环境、设施物品、服务、意见等20项内容，总分100分，分数越高，患者及家属的满意度越高。

2 结果

2.1 干预前后两组患者FM及Barthel 指数评分的比较 见表2、3。结果显示，干预前，两组患者FM及Barthel 指数评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后3、6个月，观察组患者的FM及Barthel 指数评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 干预前后两组患者FM评分的比较分)

表3 干预前后两组患者Barthel 指数评分的比较分)

2.2 两组患者并发症发生率的比较 见表4。结果显示，干预后3、6个月观察组患者压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发病率均低于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者满意度的比较 见表5。结果显示，干预后3、6个月观察组患者的满意度评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表5 两组患者满意度的比较分)

3 讨论

脑卒中属于致残率、致死率均较高的脑血管疾病之一，在对患者造成伤害的同时，患者常伴有不同程度的功能障碍。脑卒中患者急性期后的肢体、言语、认知等功能的恢复需要数月甚至数年之久，病迁延不愈，严重影响了患者及其家属的正常生活。有研究[9]显示，只关注脑卒中患者入院期间的康复护理常无法达到良好的效果，需配合社区卫生服务中心或家庭的全程护理才能更好地促进患者康复。因此，为出院后的脑卒中患者提供综合的连续性康复护理服务是一种必然趋势[10-12]。为了促进患者肢体功能的早日康复，本课题组采用中西医结合全程护理模式对脑卒中患者进行了连续的康复护理指导，完善了三级护理网络，有效改善三级转诊机制及社区平台共享，从而减轻患者的医疗负担；同时形成统一的脑卒中护理模式，也为其他病种及区域全程护理模式的开展提供了有力的依据。在以后的研究中，需进一步探索区域内转诊、培训、居家护理及相关收费的机制[13]。

本次研究结果显示，干预前，两组患者FM及Barthel 指数评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后3、6个月，观察组患者的FM及Barthel 指数评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。脑卒中患者大多病程较长，急性期治疗结束、回到家庭后需进行康复护理。研究[14-15]显示，脑卒中患者回到家庭后，照护者提供的照护大多是简单的生活照护；患者后期的康复、治疗不能得到很好地延续，常错过脑卒中后6个月的最佳康复期，患者的生活自理能力很难提高，严重影响了患者日后的生活质量。中西医结合全程护理是面向有护理需求的脑卒中出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延伸。观察组护士在对出院患者进行随访过程中能够及时评估患者病情，进行康复评估，及时修改康复计划，加强自理能力训练；强调家庭环境评估，对危险因素实施干预，为患者提供了一个安全、舒适的康复环境。采用中西医结合全程护理对脑卒中患者进行干预，大多数患者能够坚持合理饮食；家庭用药遵医嘱，用药时间与用药量把握准确；复诊按要求及时，有需求能够及时电话咨询或及时就诊[16-17]。

脑卒中患者长期卧床，容易导致各种并发症的发生，十分不利于脑卒中患者的疾病愈后和康复进程，因此脑卒中患者大多存在很高的健康照护需求[18]。本次研究结果显示，干预后3、6个月，观察组患者并发症的发病率均低于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4、表5)。分析原因可能是，实施中西医结合全程护理后，脑卒中患者从出院至社区、家庭的期间都能得到连续、正规、专业及有效的康复护理指导，存在功能障碍的脑卒中患者及家属能够更好地掌握正确的康复锻炼的技巧和方法，从而减少了并发症的发生，这与以往的研究[19]结果也相一致。另外本次研究中所采用的穴位按摩、穴位艾灸等中医特色疗法对于脑卒中患者的康复也起到了一定的效果，这与耿惠等[20]的研究结果一致。

本研究结果显示，观察组在干预后3个月、6个月患者及家属满意度均高于对照组(P<0.05)(见表6),且优于干预前，分析原因可能为脑卒中中西医结合全程护理模式的实施，使以患者为中心连续康复护理计划延伸至社区甚至家庭，不仅缩短了住院天数，还节约了医疗资源，进一步提高了患者及家庭对医疗的满意度，这与以往的研究结果也相一致[21-24]。

4 小结

本次研究结果显示，对脑卒中患者进行中西医结合全程护理，效果良好，但从长远来看看，应尽可能延长随访时间，并对脑卒中患者中西医结合全程护理模式的远期效果进行适当评价。在今后的研究中，应进一步完善适合我国国情的脑卒中患者中西医结合全程护理的评价体系和工具，完善中西医结合全程护理的工作流程，对脑卒中患者中西医结合全程护理开展过程中医生和护士的权责范围做更合理、科学的划分等。