刘佐嘉，卫婉蕊，戈晓华

(1.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 PICU，上海 200127；2.上海交通大学 护理学院，上海 200025；3.上海交通大学医学院附属新华医院 护理部，上海 200092)

镇静镇痛治疗作为儿科监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)重要和基础的治疗，可以帮助机械通气患儿配合呼吸机治疗、避免人机对抗对其造成的伤害、减轻焦虑与激惹，从而保证患儿的安全[1]。护士有效、准确评估患儿镇静程度是镇静治疗的基础与关键[2-3]，而有效且适用于儿童的镇静评估工具是保证镇静评估效果的有效手段。2016欧洲儿科新生儿重症监护学会(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[4]所推荐的舒适量表(comfort scale,CS)由于耗时、操作相对繁琐，在临床推广时存在一定困难。舒适行为量表(comfort behavior scale,CBS)与镇静行为量表(state behavior scale,SBS)操作较为简易，被多位学者[5-6]推荐用于儿童镇静评估测量学研究，并且其信效度经过验证[7-10]。本研究进一步比较CBS和SBS的应用效果以及其临床操作的可行性，以期为PICU护士镇静评估工具的选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选择上海儿童医学中心PICU 2017年7-12月收治的行机械通气治疗的患儿48例为研究对象。纳入标准：(1)收治PICU行机械通气治疗的患儿；(2)年龄为矫正胎龄29 d至13周岁；(3)初次行机械通气治疗的患儿。排除标准：(1)脑部病变，包括原发性脑部病变(如脑部发育迟缓、癫痫)余继发性脑部病变(如心肺复苏后、颅内占位等)；(2)镇静药物过敏；(3)患儿使用肌松剂、血管活性药物。排除标准：(1)机械通气治疗时间超过1周；(2)血流动力学不稳定，心率(heart rate,HR)、收缩压变化超过基础值的20%；(3)病情加重需进行抢救；(4)研究期间任何原因导致疾病治疗中断。

1.2 方法 采用2016 ESPNIC发布的临床实践指南所推荐CS(推荐等级 A)作为金标准，比较CBS和SBS在儿童机械通气患儿镇静程度评估的应用效果。所有患儿遵循上海儿童医学中心PICU机械通气镇静镇痛方案：(1)镇静药物采用咪达唑仑，静脉输注并维持，起始剂量2 μg/kg·min-1，负荷剂量为6 μg/kg·min-1；(2)镇痛药物采用芬太尼，静脉输注并维持，起始剂量0.5 μg/kg·hr-1，负荷剂量为5 μg/kg·hr-1。所有药物每次调整剂量上下幅度不超过原剂量的10%，所有镇静镇痛治疗需根据患儿病情进展、呼吸机治疗模式以及镇静评估结果个体化调整方案。

1.2.1 研究工具 收集患儿一般人口学及临床资料，包括患儿年龄、性别、48 h疾病诊断；镇静镇痛药物治疗浓度剂量、呼吸机治疗模式与持续持续时间、PICU住院天数以及生命体征。评估工具包括CS、CBS和SBS。(1)CS：CS由Ambuel等[11]及Marx等[12]通相关医学文献回顾以及对20位临床资深护士进行调研，最终选择8个变量作为评估项目：警觉性、平静或躁动、呼吸反应、躯体活动度、面部表情、肌张力、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和HR，每个项目评分设置为1～5分，总分为40分。(2)CBS：有学者[8]对CS进行修改，剔除了MAP和HR，构成CBS，有良好的信效度[9-10]；总分为6～30分，CBS评分≤10分表示镇静过深、11～22分表示镇静适度、≥23分表示镇静不足。(3)SBS：波士顿儿童医院SBS[9]内容涉及7个维度：呼吸驱动/对呼吸机的反应、咳嗽、对刺激的最佳反应、对照顾者的注意力、对护理的耐受性、接受安抚的程度、安抚后的活动度，每个维度由3～6个级别层进式对镇静-躁动的状态进行描述。通过聚类分析将7个维度归为65个镇静状态程度：没有反应(-3)，对剧烈刺激有反应(-2)，对温和触摸或声音有反应(-1)，清醒且能被安抚(0)，焦躁且无法被安抚(+1)，焦虑不安(+2)。

1.2.2 抽样方法与样本量 目的抽样；参考北美及欧洲地域有关儿科ICU镇静评估工具研究文献，期望敏感度为0.80，显著性水平为0.05，通过GPower计算器计算所需的样本量[13]，同时考虑20%样本流失量。本研究预计评估患儿样本量350例次，纳入样本不具有连续性。

1.2.3 资料收集 项目进行之前研究员须完成3个评估工具的理论及实践培训。初次行机械通气治疗的患儿满足入选标准便即刻进行登记；研究员每12小时进行1次床旁评估；评估时机为患儿无侵犯性操作、检查或治疗的情况下进行；整个评估时段始于患儿气管插管后2 h，止于撤机，持续时间不超过6 d。每个患儿有3个量表评估结果，记1例次。镇静评估过程具体如下：首先，研究员观察患儿未受干扰2 min；第二，研究员根据需要对患儿提供进行性刺激以引起患儿的反应。工具评估依次为CS、CBS和SBS，SBS涉及的操作为符合护理常规计划的侵犯性刺激的操作，例如气管内吸痰或小于5 s的甲床压力。所有患儿家属在资料收集前均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 本研究样本评估例次共349次，剔除资料不全41次，有效评估共计308次，有效率为88.25%，人均观察次数为6.42次。48例患儿，由于年龄跨度大，并且呈偏态分布，总体患儿年龄描述取中位数，为7个月。根据年龄将患儿分为4组：(1)≤1岁，平均年龄为5.29个月；(2)>1～3岁，平均年龄为25.46个月；(3)4～6岁，平均年龄为4周岁；(4)7岁及以上，平均年龄为9.4岁，具体情况见表1。

2.2 镇静程度评估结果

2.2.1 机械通气患儿镇静程度现况 此次研究结果显示，患儿总体呈适度镇静状态，CS最低得分为12，最高为34。详见表2。

表2 不同镇静评估工具评估机械通气患儿镇静程度的结果(N=308)

2.2.2 三种量表评分结果相关性的比较 以CS作为校标工具，比较CBS与CS量表与镇静评估的相关性；并且就临床可获得的2个生理学预测指标，即HR和MAP，与镇静程度的相关性进行探讨。Pearson相关分析结果显示，CBS与CS的评估得分呈极强相关性(r=0.937，P<0.01)，SBS与CS的评估得分呈强相关性(r=0.743，P<0.01)；HR和MAP与3种评估工具的相关性弱。

表3 3种量表镇静评分结果的相关性(N=308)

2.2.3 不同一般资料镇静程度的单因素分析 以CS评估患儿镇静程度，排除一般人口学资料导致应用两个研究工具评估镇静效果的差异性。结果显示，不同年龄组别、疾病诊断以及呼吸机模式患儿的镇静程度差异均无统计学意义(均P>0.05),见表4。

2.3 CBS与SBS量表镇静程度的评估效果比较

2.3.1 CBS与SBS特异度、灵敏度、阳性评估值及阴性评估值的比较 Youden指数表示的是诊断工具发现真正患者的能力，指数越大，真实性越高。结果显示，CBS与SBS量表评估镇静不足的能力远高于评估镇静过深的能力。详见表5。

表4 不同一般资料镇静程度的单因素分析(N=308)

表5 CBS、SBS对评估镇静程度效果评价指标的比较

*代表不适用

2.3.2 CBS和SBS与CS之间的一致性 Kappa值是用来评价新的试验方法与金标准的诊断方法的一致性，Kappa计算结果为-1～1，但通常Kappa是落在 0～1 间，可分为5组来表示不同级别的一致性：0.00～0.20极低的一致性、0.21～0.40一般的一致性、0.41～0.60 中等的一致性、0.61～0.80 高度的一致性和0.81～1几乎完全一致。在评估镇静不足与镇静过深时，CBS与CS呈中等一致性，SBS呈一般一致性；对于区分适度镇静程度的能力，CBS呈高度的一致性，SBS呈一般一致性。

2.3.3 综合比较L两种量表的镇静程度评估效果 ROC曲线是诊断性试验中对诊断工具全面的评价方法，计算AUC，其值介于0.1～1之间，在AUC>0.5的情况下，越接近于1，说明诊断效果越好；AUC在 0.5～0.7时有较低准确性，在0.7～0.9时有一定准确性，在0.9以上时有较高准确性。AUC=0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。AUC<0.5不符合真实情况，在实际中极少出现。综合比较2个量表镇静程度评估能力，绘制了2个量表的ROC，见图1、2。两个量表均呈现良好的评估机械通气患儿镇静过深的准确性，CBS的AUC为0.971[95%CI(0.945,0.998),P<0.01]，有较高的准确性，SBS的AUC为0.859，有一定准确性[95%CI(0.806,0.912),P<0.01]。ROC曲线越靠近左上角，试验的准确性就越高，此时对应的量表取值即最佳临界值。图1标注了判断镇静过深的最佳临界值，CBS是13(灵敏度93.9%，特异度92.1%)；SBS是-1(灵敏度90.91%，特异度46.69%)。评估镇静程度不足的准确性，CBS的AUC为0.992[95%CI(0.985,0.999),P<0.01]，近乎为理想工具；SBS的AUC为0.913[95%CI(0.872,0.954),P<0.01]，亦呈现良好的评估机械通气患儿镇静不足的准确性。图2标注了判断镇静不足的最佳临界值，CBS是21(灵敏度100%，特异度93.7%)；SBS是+1 (灵敏度81.13%，特异度87.06%)。

图1 CBS与SBS对机械通气患儿镇静程度过深的评估效果

图2 CBS与SBS对机械通气患儿镇静程度不足的评估效果

3 讨论

3.1 CBS和SBS量表应用效果的综合评价 以2016年ESPNIC推荐CS作为镇静评估工具的金标准，综合评价CBS和SBS镇静评估的应用效果，结果显示，CBS对镇静评估的准确性与一致性优于SBS；2个量表评估镇静程度不足的能力优于镇静程度过深。Youden指数的意义是用来判断诊断工具发现真正患者和非患者的总能力，CBS和SBS量表评估镇静过深的Youden指数较低，分析原因，CBS灵敏度仅39.39%，其评估镇静过深的临界值敏感性差；SBS灵敏度高，为90.91%，然而特异度仅31.75%，提示SBS筛查出的镇静过深的患儿中真正镇静过深的患儿仅占31.75%，并且其阳性似然比仅为1.71，提示其筛查镇静过深的患儿真正发生镇静过深的可能性仅为未筛查出患儿的1.71倍，意味着SBS判断镇静过深的临界值特异性差。对于临界值的选择上，Ista等[8]提出过CBS分值在11～22分区间内不能充分判别镇静过深或镇静不足，需要有额外的工具进行辅助帮助判断，例如护士主观镇静评分量表(nurse interpretation score of sedation，NISS)。Boerlage等[14]研究发现，评估时间会影响其评估得分，2 min值评估法较30 s评估法的灵敏度高，两组的平均分差异也有统计学意义。CBS和SBS应用在镇静程度过深的评估与判断上，可能需要评估者注意其真实性，通过增加评估频次或时间提高两个量表在评估镇静过深的准确性。

3.2 CBS和SBS量表的最佳评估值判定与应用 此次研究通过ROC曲线和AUC综合评价CBS和SBS量表评估准确性：CBS优于SBS。计算CBS和SBS量表评估镇静程度的临界值，CBS判断镇静过深的最佳评估值为13，高于推荐值10，而在判断镇静程度不足时的最佳评估值为21，低于推荐值23。回顾相关研究，临界值结果的差异可能与CBS评估目的和参考的校标工具有关：Ista等[7]研究CBS镇静评估信效度时使用NISS作为校标工具，镇静程度临界值分别为10与23；Valkenburg等[15]研究CBS在0～3周岁婴幼儿疼痛信效度时以疼痛数字评分法(the pain Numeric Rating Scale，NRS)作为校标工具，临界值为17；白锦兵等[5]在比较CBS与FLACC量表评估先天性心脏病术后疼痛效果参考观察视觉模拟量表(observational visual analog scale，VASobs)作为校标工具，临界值为13。CBS既可以应用于疼痛评估，亦可以应用于镇静评估，临床护士在使用该工具时应明确其使用目的，采用合适的临界值进行评估判断；对于气管插管行机械通气治疗或镇静治疗的患儿，护士应该例行镇静评估保证患儿的安全。此次研究采用2016年ESPNIC指南[10]推荐CS作为校标工具，减少校标工具的主观偏移。

此次研究SBS的临界值与原始量表推荐[9]的一致，但最佳临界值的判定上受到一定的限制：双极型数字表法使得临界值过于接近，即从-3至+2，适度镇静的分值界定仅限于0。SBS的评分逻辑和评估临界值的理解上可能优于CBS：正数表明镇静不足、0分是镇静适度、负值表明镇静过深。然而，SBS各分值的具体定义可能与实践评估结果不能一一对应：SBS是将8个不同维度的评估内容，包括呼吸驱动、对呼吸机的反应、咳嗽、对刺激的反应、对照顾者的注意力、对照顾的耐受程度、是否可被安抚以及安抚后的活动程度，在6个分值进行定义，实际评估结果并非完全匹配每个分值定义的内容，这造成护士在分值取舍上的困惑，这也会造成评估效果准确性降低。CBS由于直接对不同纬度的评估内容进行打分，再通过分值加权得出总分进行镇静程度判断，这样更适用于临床医护人员应用。

3.3 HR与MAP作为镇静程度判断的评估因素相关性分析 此次研究发现，HR与MAP作为镇静程度的评估因素与三个镇静评估工具得分的相关性弱。“自我报告”的方式是作为评估疼痛和镇静程度的“金标准”，但这种方式显然不适用于儿童，生理与行为的变化判断是次优的选择。HR与MAP作为临床较易获得的生理学评估依据一直以来受到争议：，Carnevale等[16]的研究结果支持这两个主要生理学指标与镇静程度呈现较好的相关性；然而，Dijk等[7]，Ista等[8]的研究结果与此次研究结果一致，其相关性都呈现无关至低相关性。另一方面，相关系统综述[17]和特殊患者镇静评估相关研究[5,18]指出，在患儿深度镇静或使用肌松剂时，增快的HR和升高的MAP可能暗示患儿处于某些压力或不舒适的状态[10]；然而一些特殊群体例如脑部疾患、心血管药物治疗的患儿，HR与MAP并不适宜。应用HR与MAP在儿童镇静评估的应用价值得进一步深入探讨。

4 小结

VCBS在机械通气患儿镇静程评估的准确性和有效性都优于SBS，并且其评估内容条目确切、能准确描述镇静躁动程度，适用于临床护士应用。评估者在应用CBS时应根据其评估目的，即疼痛评估还是镇静评估，选择对应的临界值进行判断；此外，CBS评估镇静程度最佳临界值需要进一步验证。HR与MAP作为镇静程度评估依据的应用价值可以进一步在某些特殊群体中进行评价探讨。