丁青 吴燕红

动静脉内瘘（以下简称内瘘）是维持性血液透析患者的生命线，护理技术的完善对延长内瘘的使用寿命至关重要[1]。新内瘘血管壁薄、脆，血管内血流压力大，拔针时护理不慎易出血、渗血、形成血肿，甚至影响内瘘的使用寿命[2]。新内瘘对护理技术的要求高，对新内瘘的护理临床更注重穿刺方法的改进，且血液净化中心都要求有经验的护士来进行新内瘘的穿刺，学者和护理专家也对新内瘘的穿刺方法有较多研究[2-4]，故新内瘘因穿刺不当而导致的血肿、渗血的发生率也逐年下降；新内瘘发生的血肿、渗血，许多与新内瘘拔针时护理不当有很大的关系。传统的拔针顺序为先动脉后静脉。张庆来[3]指出，先静脉后动脉的拔针顺序更能使内瘘达到有效止血的目的，但其研究对象为透析3个月以上的患者，对新内瘘未作单独研究。基于此，笔者团队采用先静脉后动脉的拔针顺序，对减少新内瘘出血效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年5月1日至2017年4月30日在本院血液净化中心进行维持性血液透析治疗并启用新内瘘的患者46例。纳入标准：（1）患者意识清楚，无重大精神疾病；（2）生命体征稳定；（3）有自理能力、感觉正常，具有良好的沟通能力；（4）均为前臂成熟自体动静脉内瘘，穿刺一次成功，穿刺后无血肿。排除标准：（1）有严重心力衰竭、贫血、未控制的高血压等并发症；在服用影响凝血功能的药物；（2）精神或认知障碍、听力障碍；（3）穿刺时发生渗出或血肿的当次排除；（4）内瘘回流障碍。观察每例患者启用新内瘘的前12次，透析日程安排为透析3次/周，4h/次。23例患者采用先静脉后动脉的拔针顺序为实验组，共271例次，其中男13例，女10例；年龄 21～71（54.1±8.9）岁。23 例患者采用先动脉后静脉的拔针顺序为对照组，共273例次；其中男11例，女12例；年龄 24～69（53.8±9.1）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 由护士长组织学习规范两种拔针顺序及按压方法，选择在血液净化中心有7年工作经验的1位专科护士实施。两组患者内瘘动静脉端穿刺针均采用哈娜好17号一次性不锈钢带翼穿刺针，均按照陈香美[5]主编的血液净化标准操作规程的穿刺与拔针原则进行。对照组患者采用传统的先动脉后静脉的拔针顺序。实验组患者采用密闭式回血下机后先静脉后动脉的拔针顺序。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者拔针后内瘘渗血、皮下血肿的发生情况。内瘘渗血是指拔针后按压20min，再松开观察10s，没有压迫的纱布或棉球被血染红，需要更换新的纱布。皮下血肿是指血管中的血液因异常原因渗出血管外，积聚在皮肤中，直径＞5mm，局部隆起或有波动感[3]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者拔针后内瘘渗血、皮下血肿的发生情况比较见表1。

表1 两组患者拔针后内瘘渗血、皮下血肿的发生情况比较

由表1可见，实验组患者拔针后内瘘渗血、皮下血肿的发生率均低于对照组（均P＜0.05）。

3 讨论

新内瘘启用期是指内瘘手术成功后4～12周的成熟期，经过手术医生及血液净化专科护士评估后，确认内瘘血管已成熟，可以穿刺的前5～10次的穿刺期[2]。新内瘘启用期对穿刺针的拔除方法和按压过程有较高的要求[4]，如拔针时要做到先慢后快，内瘘针拔出血管后才能按压，以免造成对血管壁的切割；按压时由护士用两个手指分别按压在皮肤进针点和针头进入血管的两个点上，按压 10～20min，松开手指，观察 5～10s，确认无渗血后方可离开血透室，4～6次后再改用止血绷带止血，能减少新内瘘出血的发生。

按照《血液净化标准操作规程》[5]要求，在下机后，内瘘的拔针顺序为先拔动脉针，按压片刻再拔静脉针，而对于新内瘘未另作规定。张庆来[3]发现，先静脉后动脉的拔针顺序更能达到有效止血的目的，避免内瘘压迫不当导致的出血和渗血，减少并发症的发生，能够更好的保护内瘘，延长其使用寿命，但其对于新内瘘未作单独研究。但笔者团队在临床实践中仍发现有较多新内瘘启用期先动脉后静脉地拔针后存在出血现象。为降低新内瘘拔针后出血的发生率，笔者团队尝试采用先静脉后动脉的拔针顺序。

本研究结果显示，实验组患者拔针后内瘘渗血、皮下血肿的发生率均低于对照组。分析可能原因：（1）先静脉后动脉的拔针顺序，因下机回血后血管内压力不同时段有改变等原因，穿刺点止血时间短于先动脉后静脉拔针法。实验组因先拔出静脉针，相对延长了动脉针在下机回血后拔除的时间；（2）传统的先动脉后静脉的拔针顺序，由于在拔出动脉针时，静脉针回流尚通畅，而在拔出静脉针按压穿刺点时，因血液回流阻力突然增大，若静脉穿刺点所受压迫力大于动脉穿刺点，必将引起止血带效应，肢体静脉回流受到阻碍，血管扩张充盈，一旦动脉穿刺点位置压力过高，血液即会从穿刺处外渗并形成血肿[6]；（3）传统先动脉后静脉的拔针顺序，在护士拔除动脉针并按压短时后，拔除静脉针时，需要换手让其余人员按压动脉针穿刺点，在换手按压过程中如按压部位不准确，或压迫物错位，只压迫到表皮穿刺点，内瘘血管穿刺点压迫不到，容易发生出血。本研究中发现有12例次出血发生在换人按压的片刻，其中4例发生皮下血肿，是导致皮下血肿发生的主要原因。

综上所述，先静脉后动脉的拔针顺序能减少维持性血液透析患者新内瘘出血的发生。但对于新内瘘，因血管壁薄、脆等特点，如果按压的力度、部位不准确仍易发生出血，建议拔针时做到先慢后快，内瘘针拔出血管后才能按压，以免造成对血管壁的切割；如果动静脉穿刺两端为同一血管，参与按压者、护士应准确掌握按压的方法，减少换手时内瘘出血的发生；同时注重拔针后的综合护理。