黄宪峰

近年来，医保支付方式也在逐渐发生变化。按支付方式来相应构建医疗机构，使医疗机构具有激励与监督机制，可以保证质量与降低风险。每个医疗机构都具有自身特点，适合一定的医保支付方式。按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式需要医院明确给定目标、制定有效的支付方式、确定支付方式改革诊断分组、制定支付方式改革结算方式。本文主要分析按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革中的应用。希望为相关单位提供一定借鉴。

医保基金管理机构与定点医疗机构及参保人提供的结算服务称为医保支付方式。另外，还可以为医疗服务提供方提供费用。各个医疗机构运行的多种支付方式的适用性各有不同，都有其自身的优势与劣势。按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付必须保证医疗结构病案首页质量，医疗结构信息系统也需要更加完善。

一、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革重要意义

（一）保证医疗机构病案首页质量

病案首页能够全面掌握患者的基本情况与DRGs分组需要的有效信息，因而病案首页的质量非常重要，能够影响DRGs分组的质量效益应用效果。DRGs付费需要保证病案首页更加完善，诊断选择的编码需要符合疾病诊断的规范。病历质量达不到要求的地区需要进行DRGs付费的改革，需要对专业医生加以培训，让医生能够明确诊断的要求，不断完善病案首页，保证医疗机构病案首页质量。

（二）完善医疗机构的信息系统

医疗机构的信息系统需要不断完善，依据患者及医保的根本需求进行不断更新与升级信息系统具有必要性。保证医疗机构的信息系统正常运转，提升数据信息的准确性与安全性。医疗机构的信息系统可以满足支付方式改革的根本需要，可以在一定程度上构建疾病诊断相关组付费运行系统与医疗质量监管系统，为疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革提供相应基础。

二、医疗机构运行多种支付方式优势与劣势

目前应用较多的定额付费相对简便，容易对病种进行覆盖，但无法对患者个体费用加以控制，在一定程度上出现外转患者情况。支付流程相对复杂，无法与临床路径相结合，这会直接影响医疗质量。单病种付费选择病症与付费标准测算相对简便，能够与临床路径结合，对医疗质量加以控制，但在实际运行过程中相对困难。但目前大部分相关分组费用都能够衡量医疗服务质量，对于相关分组付费方式的应用能够对医生的诊治行为进行规范，对医院精益管理，但在保证服务质量方面无明显优势。各个医疗机构运行的多种支付方式适用性各有不同，也有其自身的优势与劣势。按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付必须保证医疗结构病案首页质量，医疗结构信息系统也需要更加完善。

三、按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革方法

（一）明确改革目标

为了完成疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革目标需要定点医院成立支付改革方式小组，为其提供专门人员负责工作，依据相关分组付费方式进行改革，逐渐实现对病种覆盖的目标。构建组织保证，明确改革目标才能逐渐实现疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革。

（二）改变支付方案

适当的支付方式改革实施方案需要充分结合医院医保基金运行的整体情况，医院与医保管理部门需要明确疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革方案，这样才能对医疗机构的诊断相关组付费进行准确结算，保证疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革工作可以开展的更加顺利。

（三）明确支付方式改革DRGs诊断分组

医疗结构需要树立正确的疾病诊断分组的付费理念，将国际疾病编码与手术操作编码作为核心，将疾病进行分类，一旦出现发病病因相似、发生疾病频率相同、消耗资源相同等疾病需要进行准确的分组，充分结合实际情况，将其分为不同的相关分组付费小组。

（四）明确支付方式改革DRGs费用标准与结算方式

在病组分开以后需要在专家的指导下，结合所用的平均费用水平，依据各个相关分组付费病组平均费用的权重与基金总预算、费率水平等测试出每组疾病的付费标准，加强医院疑难疾病组的权重，形成适用于医院疾病组的费用标准，明确支付方式改革相关分组付费费用标准。

另外，医院与患者需要依据实际花费资金与规定的补偿比进行结算，医保与医院按相关分组费用标准、规定补偿比结算。明确结算方式非常重要。

（五）构建支付方式改革审核与监管机制

支付方式改革人组的患者审核工作需要高度重视，由病案科负责管理，其中主要审核诊断选择准确性与疾病编码的正确性，手术操作填写以及编码填写需要更加准确与及时，支付方式改革运行的监管工作应由改革小组负责。支付方式改革小组每天都要重点检查系统运行情况以进行监管，要对每周的运行结果进行汇总，还要对病例进行点评，将点评结果反映到各个科室。构建支付方式改革审查与监管机制具有重要作用。

（六）提倡信息化路径管理，开发支付方式改革工作信息系统

信息化临床路径管理能够为支付方式改革工作提供便利，能够保证同质化医疗，避免相關分组费用支付方式改革出现问题，将控费与医疗质量保证相联系，与相关分组费用支付方式改革联系在一起，不断提升医疗质量、规范医师诊疗行为，最大程度上控制医疗成本，从而达到让患者满意这个总目标。

开发支付方式改革工作信息系统能够使支付更加便捷有效，对相关分组费用进行审核与监测，最大程度上实现医院支付方式改革信息化，才能尽快实现疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革这一目标。

综上所述，按疾病诊断相关分组付费（DRGs）的医保支付方式改革能够使患者得实惠，医疗机构得发展，并提升医院服务质量及病案质量。还可以为医疗服务提供方提供费用。医保管理部门需要明确疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革方案，这样才能对医疗机构的诊断相关组付费进行准确结算，保证疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付方式改革工作可以开展的更加顺利。各个医疗机构运行的多种支付方式的适用性各有不同，也有其自身的优势与劣势。按疾病诊断相关分组付费（DRGs）在医保支付必须保证医疗结构病案首页质量，医疗结构信息系统也需要更加完善。