吴吉丽 王青安

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)属于肺外结核，多见于儿童和青少年，约占结核病的5%。TBP的CT表现文献报道较多[1-5]，而TBP并发肠穿孔的报道较少，形成巨大包裹性腹腔脓肿者仅见个案报道[6]。肠穿孔患者若不能及时得到准确诊断，常会危及患者生命。因此，笔者总结了就诊于山西省太原市第四人民医院的7例TBP并发肠穿孔的患者，结合文献复习，旨在提高对此类疾病的诊断准确率，为临床提供可靠的影像学诊断依据。

资料和方法

一、一般资料

搜集我院2014年1月至2018年2月收治的7例TBP并发肠穿孔患者的资料，其中男5例，女2例，年龄14～30岁，中位年龄20岁，其中15～20岁4例。临床主要表现：发热、腹痛、腹胀、间断腹泻7例；急性腹痛史1例；有1～6个月间断腹痛、腹胀、腹泻的慢性病程6例；近3 d停止排便、排气4例。实验室检查：低蛋白血症7例，贫血7例，血红细胞沉降率加快5例；并发继发性肺结核6例，并发血行播散性肺结核1例；并发单侧胸腔积液5例，并发双侧胸腔积液1例，无胸腔积液1例；并发心包积液1例。

二、检查方法及CT征象分析

7例患者均急诊行螺旋CT平扫，使用日本东芝公司16排螺旋CT扫描机。患者取仰卧位，扫描范围自膈顶到耻骨联合。扫描参数：电压120 kV，电流250 mA；层厚8 mm，层距8 mm，窗宽、窗位均采用常规腹部软组织窗(窗宽250 HU，窗位50 HU)和宽窗、低窗位(窗宽400～500 HU，窗位0～50 HU)观察。图像在CT薄层重建时层厚为0.8 mm，并传输至工作站进行重建。获取多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)后处理图像，并结合横轴面图像，分析评价多层螺旋CT对TBP并发肠穿孔的CT特征。

分析腹膜、大网膜、肠系膜、腹膜后间隙及腹腔实质脏器的CT征象。所有影像资料均由2位高年资医师阅片后做出一致的诊断意见。

结 果

一、临床资料及治疗转归

6例患者有发热及不同程度腹胀、腹痛、腹泻症状，院外抗感染治疗无效。呈慢性病程6例；诊断肺结核、肠结核行抗结核药物治疗5个月后，突发急性腹痛1例。经手术病理证实为肠管破裂、肠结核1例；肠镜检查活检病理证实1例；腹腔积液培养证实2例；大便涂片证实1例；临床诊断2例。腹腔气-液囊腔内放置引流管引流出大量气体及粪便样物，同时进行抗结核、抗感染药物治疗，12 h后体温明显下降3例；抗结核药物治疗过程中形成腹腔气-液囊腔1例。肾移植术后并发急性穿孔患者放弃治疗出院1例，腹腔巨大脓肿手术后继续抗结核药物治疗1个月后死亡1例，腹腔脓肿穿刺引流并抗结核药物治疗10 d后放弃治疗于2周后死亡1例；治疗后好转出院4例。7例患者临床资料、并发症、CT主要表现及治疗转归见表1。

二、CT主要表现

(1)巨大包裹性积液、积气脓肿：本组5例患者CT表现

表1 本组7例患者临床资料、并发症及治疗转归

注CT主要表现中的序号表示为：①巨大包裹性气-液平脓肿；②膈下游离气体；③肠管周围及腹腔内多发小气泡影；④小肠肠管扩张并多发气-液平；⑤游离腹腔积液；⑥腹膜、网膜增厚并网膜多发小结节；⑦肠系膜增厚并多发小结节；⑧肾盂积液，输尿管扩张

图1，2 男，14岁。结核性腹膜炎并发肠穿孔行CT平扫(2016-05-25)。图1为CT平扫轴面：腹腔巨大包裹性气-液平脓肿，囊壁较厚，网膜、系膜结节样增厚，肠管受压。图2为CT平扫冠状面重建：腹腔巨大包裹性气-液平脓肿，液体内见多发小气泡影，囊壁较厚，形态不规则图3，4 男，30岁。回盲部结核急性肠穿孔行CT平扫(2017-04-01)。图3为CT平扫轴面：膈下剑突下隐窝见游离气体。图4为CT平扫轴面：显示回盲部肠管壁增厚，肠周显示条索状、絮状渗出，网膜增厚 图5，6 男，17岁。结核性腹膜炎并发肠穿孔行CT平扫(2017-04-02)。图5为CT平扫轴面：显示腹腔内巨大包裹性气-液平脓肿，网膜增厚，网膜、系膜区多发小气泡影。图6为CT平扫矢状面重建：显示腹腔内巨大包裹性气-液平脓肿，肝周少量密度较高液体影，右侧肾盂积液

为巨大包裹性气-液平脓肿，液体内见多发小气泡影，包膜较厚，且厚薄不一，脓腔大小不一，形态不规则(图1，2)。(2)膈下游离气体：1例患者膈下剑突下隐窝见游离气体，结肠肝曲旁见多发较大气泡影。回盲部肠管管壁增厚，肠周见絮状、片状渗出(图3，4)。(3)肠管周围及腹腔内多发小气泡影：7例均可见腹腔内肠管外多发小气泡影，呈随机分布，以肠管周围及网膜区多见(图5)。(4)并发肠梗阻：4例见腹部小肠肠管扩张，肠腔内见多发气-液平，肠管受压、聚拢。结肠各段肠管均未见明显扩张、积液。(5)游离腹腔积液：7例均可见肝周、肠间隙少量密度较高腹腔积液。(6)腹膜、网膜改变：7例表现为腹膜增厚、网膜呈絮状或饼状不均匀增厚，并片状、点状密度不均匀增高。(7)肠系膜改变：7例肠系膜呈絮状、条索状增厚，并见多发小结节状影，呈“污迹”状改变。(8)并发其他器官结核：并发继发性肺结核6例，并发血行播散性肺结核1例，并发结核性胸膜炎6例。(9)继发肾盂积液：6例表现为肾盂、肾盏及上段输尿管扩张积液(图6)。

讨 论

TBP为一种弥漫性感染性疾病，临床表现不一，且青少年较多见，因其年龄较轻，早期症状不明显时常延误诊治。并发急性肠穿孔时，腹痛明显，且X线腹部平片及CT扫描均可见膈下游离气体，比较容易诊断。而并发慢性肠穿孔时临床均无明显急性腹痛史，且影像学检查表现不典型，易导致延误诊治。

TBP并发肠穿孔可能的原因有[7-8]：(1)TBP发展到粘连型或干酪型时，腹腔积液吸收后，大网膜、肠系膜及腹腔内器官及肠管间不同程度的纤维组织增厚，导致肠管间粘连，并在肠管间、器官间形成许多液性小房，液体多为渗出液，形成结核性脓肿，同时并发有淋巴结肿大并干酪坏死时，可穿破肠道、阴道等结构，引起穿孔。(2)TBP并发肠结核的患者，当肠结核表现为溃疡型时，局部肠壁变薄，易引起肠穿孔。

多数文献报道，TBP影像学表现为饼状网膜、污迹腹膜、腹膜结节状改变等腹膜增厚表现及腹腔积液征象[1-5,7-10]。本组6例患者均表现为典型的TBP表现，包括腹腔内少量密度较高积液(CT值>20 HU)；网膜呈絮状或饼状并呈不规则增厚，系膜呈絮状、条索状“污迹征”改变；4例并发肠管扩张、管腔内多发气-液平等肠梗阻征象。有学者认为腹部空腔脏器破裂穿孔的直接征象为内容物外溢，观察到此种征象，便可以明确腹部空腔脏器破裂穿孔的具体部位和大小等[11]。此种征象因肠蠕动、空腔脏器受压等影响，常不易显示；本组中6例慢性穿孔患者均未见此征象，1例肾移植术后急性肠穿孔患者，表现为膈下游离气体，回盲部肠管扩张，管壁增厚，肠周脂肪间隙见絮状影，虽未见明显内容物外溢，但据肠管及肠周表现诊断为回盲部结核并发肠穿孔比较容易。本组较具特征性的表现为：(1)巨大包裹性气-液囊腔，5例患者均见此征象，液体内见多发小气泡影，且囊壁厚薄不均，邻近肠管受压移位。5例患者均以高热就诊，抗感染治疗1周左右体温未见明显下降，3例患者气-液囊腔内置入引流管后均引流出大量气体及粪便样物，继续抗感染、抗结核药物治疗12 h后体温均明显降低，提示为肠穿孔后形成腹腔内脓肿。1例手术证实为回肠较长范围穿孔、破裂。邵举薇等[6]报道的1例肠结核直肠穿孔并腹盆腔脓肿形成患者，也可见腹、盆腔巨大包裹性气-液囊腔形成。形成此种影像学表现，可能与肠穿孔开始范围较小，且TBP形成网膜、系膜增厚，肠内容物被局限包裹有关。本组5例患者中，有4例为巨大包裹性气-液囊腔，范围从肝下达盆腔，周围肠管受压，较易诊断。1例仅表现为盆腔内脓腔，体积较小，与周围扩张肠管不易鉴别，需结合多平面重建图像才能做出准确诊断。(2)肠管周围及肠间隙、网膜、系膜区多发小气泡影。苏建伟等[12]报道，小气泡征可出现于破裂的空腔脏器周围，对消化道穿孔定位诊断具有重要价值。本组7例均可见小气泡征。1例患者首次CT扫描时见网膜区、系膜区多发小气泡影，影像提示肠穿孔可能，抗结核药物治疗2周后盆腔内出现包裹性气-液囊腔，进一步证实为肠穿孔。由此可见小气泡征对肠穿孔的诊断具有重要意义。本组患者小气泡影均以网膜区多见。本组患者中除1例手术证实为空肠破裂外，其余6例均未明确得知穿孔确切部位；小气泡影分布可能与大部分患者为慢性穿孔，肠管周围网膜、系膜渗出粘连，较多量液体、气体被局部包裹后，少量气体游离到腹腔，且患者一般状况较差，较长时间仰卧致气体容易到达网膜区有关。

本组6例患者并发继发性肺结核，1例并发血行播散性肺结核，6例并发结核性胸膜炎。因此，患者出现慢性腹痛症状，且并发肺结核时，应及时进行腹部CT检查，观察有无腹膜炎和肠穿孔征象。本组6例患者并发有不同程度肾盂积液及输尿管扩张改变，尿抗酸杆菌检查均为阴性，且肾盂、输尿管管壁均未见明显增厚，因此考虑可能与TBP纤维素渗出、输尿管粘连致输尿管受压有关，而非泌尿系结核所致。

CT扫描后处理技术需探讨的问题主要有：本组患者均为肠穿孔患者，腹腔内气体为其特征性改变，常规的腹部软组织窗(窗宽250 HU，窗位50 HU)，因腹腔内脂肪及气体密度均比较低，腹腔内少量气体容易漏诊[9]；因此本组患者均采用常规腹部软组织窗及宽窗、低窗位(窗宽400～500 HU，窗位0～50 HU)CT扫描进行观察，以减少漏诊。对所有患者薄层图像均进行MPR矢状面、冠状面重建观察，可减少疾病的漏诊、误诊[13-15]；同时对腹腔内巨大包裹性积液、积气脓肿大小及范围能够得到清晰显示。

总之，TBP并发肠穿孔时，出现膈下游离气体为急性肠穿孔的特征性表现，腹部X线平片及CT扫描均能够比较容易做出准确诊断；而患者为慢性穿孔时，较难做出准确诊断。笔者认为，若CT扫描发现患者有明显腹膜炎改变，再结合有巨大包裹性积液、积气脓腔，以及肠周、器官间隙、网膜及系膜间隙可见多发小气泡影，则高度提示为慢性肠穿孔，要及时调整窗宽、窗位进行仔细观察，以免延误诊治。