周文洁 钟立 罗兴能

肺结核是慢性呼吸道传染性疾病，仍然严重危害着人类健康，在我国传染病疫情网络报告中，肺结核报告发病和报告死亡例数居甲、乙类传染病前列[1]。结核病发病年龄向老年推移是当今世界结核病的流行趋势[2]，老年肺结核已经成为一个重要的公共卫生问题，老年人已成为结核病防控的重点人群。为进一步完善辖区内老年人结核病控制策略，现将2008—2017年重庆市沙坪坝区老年肺结核患病情况及流行特征进行分析。

资料和方法

一、研究对象

将2008年1月1日至2017年12月31日期间在重庆市沙坪坝区《结核病信息管理系统》中登记报告的、年龄≥65岁的老年肺结核患者作为研究对象，共计562例。人口数据来源于中国疾病预防控制信息系统中的基本信息系统。

二、 相关定义

患者诊断依据2008年《肺结核诊断标准(WS 288—2008)》[3]，包括肺结核患者及结核性胸膜炎患者；患者来源、治疗转归等标准按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[1]的规定执行；登记率=年度登记患者例数/年度人口数×10万/10万；病死率=(因病死亡患者例数/同期患者总例数)×100%；治疗成功率=(完成疗程患者例数+治愈患者例数)/登记患者例数×100%。

三、 统计学处理

结 果

一、 患者登记发病率及变化趋势

二、性别和年龄特征

562例老年结核病患者中，男437例，女125例，男∶女=3.50∶1。同期5638例全人群结核病患者中，男3824例，女1814例，男∶女=2.11∶1。无论是全人群还是老年人群，男性结核病患者比例均高于女性。另外，老年结核病患者男性构成比(77.76%,437/562)高于全人群结核病患者中男性构成比(67.83%，3824/5638)，差异有统计学意义(χ2=23.46，P<0.01)。

表1 2008—2017年重庆市沙坪坝区全人群和老年活动性肺结核和涂阳肺结核患者登记情况

562例老年结核病患者平均年龄为(72.84±6.29)岁。其中，65～岁和70～岁年龄组共有371例，占66.01%。见表2。

三、 患者来源

本次研究老年人(96.26%，541/562)与全人群(94.24%，5313/5638)患者均以因症就诊、因症推荐、转诊、追踪等被动发现方式为主。在“转诊”来源构成比上老年患者(42.70%，240/562)低于全人群患者(54.77%，3088/5638)(χ2=29.93，P<0.01)；而在“追踪”来源构成比上老年患者(32.92%，185/562)高于全人群患者(20.26%，1142/5638)(χ2=48.71，P<0.01)；全人群中健康体检检出的患者占3.16%(178/5638)，而在老年患者中仅占0.53%(3/562)(χ2=12.41，P<0.01)。见表3。

四、治疗转归

对2008—2016年9年间全人群患者和老年患者的治疗转归情况进行比较，老年患者病死率为9.09%，远高于全人群患者病死率(1.69%)(χ2=107.21，P<0.01)；同时，老年患者治疗成功率为86.16%，明显低于全人群(94.59%)(χ2=54.57,P<0.01)，见表4。

表2 2008—2017年重庆市沙坪坝区老年肺结核患者在不同年龄组中的分布情况

表3 2008—2017年重庆市沙坪坝区全人群患者和老年患者来源比较 (例)

表4 2008—2016年重庆市沙坪坝区全人群和老年患者的治疗转归情况

讨 论

肺结核患者的发现、报告及登记，尤其是涂阳患者的登记率是结核病防治工作的一项重要指标。在本次研究中，2008—2017年沙坪坝区全人群活动性肺结核患者登记发病率及涂阳患者登记发病率均呈明显下降趋势，但老年活动性肺结核患者登记发病率和涂阳患者登记发病率均无下降趋势。2017年，老年活动性肺结核患者登记发病率(80.31/10万)是全人群(38.04/10万)的2.21倍，老年涂阳患者登记发病率(53.54/10万)是全人群(16.43/10万)的3.26倍。有报道指出，当结核病疫情得到一定控制时，老年结核病疫情要高于一般人群[4]。上述结果说明，虽然沙坪坝区结核病疫情得到了一定的控制，但是老年结核病疫情仍然十分严峻。

在性别分布上，老年男性患者远多于女性患者，这与湖北、南宁等地的研究结果一致[5-6]。分析其原因，可能与男性结核感染率高于女性[7]，男性多有吸烟、饮酒等不良生活方式，且男性承担劳动强度更大、更高频率的暴露及精神压力大等因素有关[8]。沙坪坝区老年结核病患者平均年龄为(72.84±6.29)岁，老年结核病患者主要集中于65～岁和70～岁两个年龄组(占66.01%)，这与广西南宁[6]及浙江省[8]的相关研究结果基本一致，原因可能与患者越年长，其身体越虚弱、症状越不典型、就医意识越差，最终导致其不能及时被发现有关。

在此次研究中，老年涂阳患者登记发病率年度平均值达到了37.24/10万，是全人群(21.63/10万)的1.72倍，同时老年活动性结核病患者中涂阳患者构成比高达57.12%(321/562)。分析其原因，一方面是老年人随着年龄增长免疫功能降低，并发糖尿病等基础性疾病等因素导致了结核病病情进展较快；另一方面可能与老年患者症状不典型、病情易被忽视致发现不及时有关。周琳等[8]报道，2005—2014年间浙江省60岁以上的结核病患者就诊延误率为61.60%。

本次研究还显示，老年结核病患者以因症就诊、因症推荐、转诊、追踪等被动发现方式占绝大多数，占96.26%；同时，老年患者“追踪”来源占32.92%(185/562)，远高于全人群患者(20.26%，1142/5638)。由此可见，老年患者的主动发现、早期发现工作做得还远远不够，老年患者即使发现肺部异常、疑似肺结核后的就医意识也不强，未能及时到结核病定点医院就诊。

通过健康体检检出的患者在全人群中的比率(3.16%)高于老年人群(0.53%)，这可能与沙坪坝区位于重庆主城，经济条件相对较好，且为重庆市教育大区，每年参加预防性体检和新生入学结核病筛查的人数就有10余万名，而学生占全人群比重大，因而全人群结核病体检率相对较高。本次研究显示，老年患者通过健康体检发现结核病的比率较低，因此，需要进一步加强老年人群的健康体检工作，从而提高老年患者的早期发现。

老年结核病患者治疗转归情况不佳是本次研究的又一发现。沙坪坝区老年患者治疗成功率低(86.16%)，同时老年患者病死率(9.09%，44/484)远高于全人群患者病死率(1.69%，88/5212)，上述结果与王仲元等[9]的研究一致。老年患者患病预后较差，其原因与老年人身体机能衰退、结核病病情较重、并发症多，以及更易发生抗结核药物所致的不良反应、治疗依从性较其他人群低、易产生治疗中断等因素有关。

当前，国家已正式启动了2035年终结结核病行动，实现这一目标，既面临新机遇，也面临巨大挑战。老年结核病防治工作无疑是其中的一项艰巨任务。做好老年人这一重点人群的结核病防治工作，需加强以下几个方面的工作：(1)要进一步营造全社会关注、人人参与结核病防治的氛围，更加有针对性地强化老年人结核病防治健康促进工作，增强老年人自我防病意识。(2)老年人已进入生理衰退期，并且对疾病的认识普遍不足，生活依赖性强，患病后治疗依从性也相对较差，因此要充分发挥老年患者家属及家庭的力量，关心、关怀、关爱家中老人，做好疾病早期发现，积极与管理医生配合，共同做好老年人患病后的心理支持、督导服药等工作。(3)新版《结核病分类》及《肺结核诊断》已于2018年5月正式实施，分子生物学技术被写入其中，分子检测技术将诊断时间缩短为2～6 h，使得结核病诊断迎来了“时间革命”；相关医务人员要尽快熟悉新标准、了解新技术，从而做好老年患者的早期发现，确保患者及早治疗，避免患者在等待检测结果的过程中丢失[10-11]。(4)要进一步做好老年结核病的主动发现工作，统筹考虑辖区内的疫情状况及财力保障水平等因素，选择合适的筛查方式，努力将结核病筛查与其他社会和健康服务项目优化协同开展[12]，如可将结核病筛查融入国家基本公共卫生服务每年一次的老年人免费体检之中；此外，通过主动筛查还能够进一步增强老年人及其家属的结核病防治意识。(5)针对老年结核病患者多为本地户籍、并发症多等现状，可积极利用家庭医生团队服务等模式，在关注患者抗结核药物治疗的同时，注意对老年结核病患者并发其他基础疾病的控制，为老年患者提供全周期、全方位的健康管理服务，进而提高老年患者的治疗成功率，减少患者死亡。(6)老年结核病患者涂阳率高、传染性较强；因此，建议在与老年患者密切接触人群中定期开展结核病筛查。另外，在与老年结核病患者接触时，尤其要注意个人防护，管理好患者的痰液，必要时可以采取预防性服药等措施。