林宗宪 江晓燕 金安娜

作者单位：317500 浙江省温岭市第四人民医院内二病区

图1 患者的心电图（A：入院急诊时；B：首次心电图检查7min后）

患者男性，55岁，于2018-04-29因“突发胸痛1h”入院。临床诊断：胸痛待查，急性冠脉综合征？患者1h前突发心前区剧痛，伴后背胀痛，大汗淋漓，休息后不能缓解，遂至本院急诊科就诊。体检：体温36.4℃，脉搏 80次/min，呼吸 16次/min，血压 134/65mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神软，口唇略绀，颈静脉充盈，两肺无干湿性啰音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。既往吸烟史30余年。急诊心电图（图1A）示窦性P波，V2～V4呈qR型伴ST段上斜型抬高0.2～0.5mV，考虑急性前壁心肌梗死。肌酸激酶同工酶（CK-MB）4.6ng/ml，肌红蛋白31.3ng/ml，肌钙蛋白I 0.060ng/ml。给予阿司匹林、氯吡格雷负荷量300mg抗血小板，吗啡镇痛后患者诉胸痛缓解。首次心电图检查7min后再次记录心电图（图1B）：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段呈现上斜型压低2mm，在 V2～V6呈现上斜型压低（J点下移 3～7mm），aVR ST段弓背型抬高1mm，V2～V6T波高尖而对称，提示de Winter ST-T改变。复查CK-MB＞299.0ng/ml，肌红蛋白 88.6ng/ml，肌钙蛋白 I 79.270ng/ml。心内科会诊后诊断为急性前壁心肌梗死，予急诊冠状动脉造影（图2A），结果提示左主干无明显狭窄，左前降支近中段弥漫性狭窄，最重处90%狭窄，远端血流TIMI2级；旋支远端70%狭窄，远端血流TIMI3级。与家属商量后行左前降支经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗。术中患者出现高度房室传导阻滞，安装临时起搏器，于左前降支中段及近段病变处安放Partner药物支架。手术顺利，术后冠状动脉造影显示再通（图2B），拔出临时起搏器，送回病房。术后心电图（图3）示：前壁ST段回降，呈弓背形抬高，T波正负双向，QRS波群呈QS型，其余导联ST段恢复正常。结合患者心电图的动态变化及冠状动脉造影结果，心电图诊断为：（1）窦性心律；（2）de Winter ST-T改变。

图2 患者冠状动脉造影图（A：术中提示左冠状动脉前降支近段次全闭塞；B：植入支架术后冠状动脉显示再通）

讨论 de Winter ST-T改变是一种心肌梗死超急性期的特殊心电图表现形式，它与急性心肌梗死常表现的对应导联ST段抬高伴T波高耸直立相反，较易忽视。其特殊表现为：（1）V1～V6ST段下移≥0.1mV（上斜型）；（2）胸导联T波高尖而对称。除此心电图还有以下表现：（1）aVR J点抬高0.2～2mm；（2）下壁导联的 ST 段中度压低；（3）QRS 时间正常或轻度延长[1]。而且这种特征性的心电图表现常与特定冠状动脉病变相关，提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞，具有重要的定位和定性价值。机制如下：前降支全闭或次全闭可导致严重的心内膜下缺血，继而引起基线抬高，ST段相对压低。可能由于反复的心肌缺血常伴有侧支循环，所以一般不发展为ST段抬高的心肌梗死[2]。

本例患者de Winter ST-T改变较为特殊，患者一开始出现的异常Q波伴ST段抬高已明确为急性心肌梗死，继而发展为de Winter ST-T改变。心电图由ST段抬高型心肌梗死（STEMI）向de Winter转变，与典型的de Winter样心电图改变规律不符合，临床较为少见，考虑原因为胸痛发作时前降支全闭，ST段抬高，恢复部分血流后转变为de Winter，de Winter很有可能是STEMI的早期改变，推断为左前降支发生阻塞所致，之后血管造影证实了这一推测。患者术中出现高度房室传导阻滞，术后恢复正常传导，考虑可能前降支血管比较发达，绕过心尖供应下间隔及房室结。心肌梗死强调早期诊断，所以对J点下移、ST段呈上斜型压低和高尖T波相延续表现的胸痛患者，应警惕de Winter综合征可能，及时考虑左前降支近段的急性闭塞或次全闭塞。符合de Winter ST-T改变的患者必须按照STEMI患者进行处理，并尽早行急诊PCI治疗，以免病情恶化。