赵雪晴, 宦迎春, 张 欣, 常学茹

(江苏大学附属医院 神经内科, 江苏 镇江, 212000)

脑卒中患者因中枢神经系统受损易导致尿失禁等排尿功能紊乱，常需要留置导尿管，以保持局部皮肤干燥，但留置尿管过程中常发生漏尿现象，不但给患者及家属带来了烦恼，也增加了护理人员工作负荷[1]。如何预防脑卒中留置导尿管患者漏尿，一直是神经内科护理工作者研究和关注的焦点。集束化护理是在集合一系列获得临床实践证实的循证护理措施的基础上发展而来的一种新型护理模式，其目的是为患者提供规范而高效的护理，从而优化护理服务质量并改善患者结局[2]。本研究将集束化护理模式用于预防脑卒中患者留置尿管漏尿，取得较好的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年3月江苏大学附属医院收治的脑卒中留置导尿管的患者106例为研究对象，均符合缺血性脑卒中诊断标准[3]。排除标准：①发病前伴有尿路感染及糖尿病病史者；②先天尿道畸形或狭窄者；③既往有精神疾病史或认知障碍者；④伴免疫系统疾病或恶性肿瘤者；⑤愿意参加本研究，评估治疗意愿住院时间不少于2周者。采用随机数字表法将106例患者随机分为观察组与对照组，各53例。观察组男29例，女24例；年龄51～76岁，平均(63.28±8.64)岁；偏瘫部位：左侧27例，右侧26例；伴前列腺肥大病史11例。对照组男31例，女22例，年龄48～75岁，平均(62.73±7.58)岁；偏瘫部位：左侧28例，右侧25例；伴前列腺肥大病史10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均接受脑卒中常规治疗及护理。对照组留置尿管实施常规护理，操作前向患者及家属讲解留置导尿管的必要性、可能出现的不良反应及注意事项，做好心理疏导。选择粗细适宜且符合质量要求的一次性双腔气囊导尿管，在无菌操作下完成导尿术，插管成功后，使用一次性注射器向球囊注入10～15 mL生理盐水预防导尿管滑脱，常规方法固定导尿管，男性常规固定于阴茎位置，女性常规固定于大腿内侧位置，保持引流袋低于膀胱位置。留置尿管后每日进行常规会阴护理、定时夹闭尿管、定时更换引流袋等。观察组实施集束化护理模式，具体方法如下。

1.2.1 组建集束化循证护理小组： 由科护士长为组长、选拔富有临床护理经验的5名资深护士为小组成员，均统一进行培训，均能熟练掌握集束化循证护理的概念及方法。小组全体成员以“脑卒中”、“留置导尿管”、“漏尿”为关键词在“中国知网”、“万方数据库”、“中文科技期刊数据库”等数据库进行搜索，从搜索到的近期(2015～2018年)循证医学相关文献中，结合本院实际情况，讨论并制定出一套有肯定效果且方便执行的集束化护理措施。

1.2.2 集束化护理措施： ①选择合适型号的尿管。根据患者年龄、性别等具体情况选择不同型号的导尿管，如年老体弱尤其是女性患者，应选择18-22Fr导尿管；老年男性宜选用16-18Fr导尿管；伴前列腺肥大的老年男性患者，则宜选择12Fr导尿管。②改良外固定方法。置管后，先将10 cm×10 cm无菌透明敷贴粘贴于患者一侧大腿根部上面，用宽约10 cm、长约5 cm的胶布将尿管与引流袋连接部分粘贴于透明敷贴中间，再用一手拇指与食指按尿管形状塑形为“Ω”状，确保粘贴牢固，使用一次性抗反流引流袋，并将其由患者大腿上方穿过，悬挂于床边固定。③尿道松弛护理。老年患者尿道松弛，是漏尿的主要原因，可采用牵拉法预防漏尿。男性患者置管成功后，可轻拉尿管使气囊与尿道口贴合紧密，再用无菌纱布在尿道口位置尿管上打结，确保气囊与尿道口位置不发生移动；女性患者可使用内装100～150 g清水的清洁输液软袋作牵引物，2 m左右的清洁棉线作牵引绳，一端拴于输液软袋颈部，另一端固定于尿管尾部，牵引绳与身体纵轴呈水平线，输液软袋挂于床尾下约30 cm处。每牵引2 h，间歇1 h。若48 h内未发现漏尿现象可去除牵引装置，若发生漏尿现象则持续进行牵引。④合理选择放尿时间。除指导患者进行盆底肌功能训练外，应根据患者膀胱充盈程度合理选择放尿时间。白天可2～3 h放尿1次，但在患者应用甘露醇、呋塞米等脱水药物后30 min左右即应放尿1次。

1.3 观察指标

比较2组干预1周和2周后患者漏尿发生率及尿路感染发生率。漏尿判断标准[4]：患者留置尿管期间，尿液沿尿道口自然溢出或漏出，床单或衣服尿液浸渍面积>10 cm2。尿路感染判断标准[5]：尿常规镜检显示白细胞计数≥5个/Hp(男性)，白细胞计数≥10个/Hp(女性)，或肉眼显示脓尿等异常尿液。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组干预第1周、第2周漏尿发生率、尿路感染发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者漏尿及尿路感染发生率比较[n(%)]

3 讨论

尿失禁是脑卒中患者常见并发症之一，脑卒中后7 d内尿失禁发病率高达60%[6]。采用一次性双腔气囊导尿管进行留置导尿术是临床用于解决尿失禁、尿潴留等排尿障碍及观察尿量的一种常用基础护理操作，但受各种因素的影响，长期留置导尿患者漏尿发生率高达20%～30%[7]，不仅影响患者自尊，加重躯体不适感，而且易诱发压疮、尿路感染等并发症的发生，同时也增加了护理工作量及患者经济负担、极大浪费了社会医疗资源。

近年来，不断有学者将预防脑卒中留置尿管患者漏尿的发生作为研究课题，并取得较好的护理效果。本研究所采用的集束化护理模式，正是在此背景和众多文献报道的基础上，针对漏尿原因并结合本院实际情况制定而成。选择导尿管型号不当是脑卒中导尿患者漏尿的常见原因之一，相关报道显示，一般男性选择16～18Fr，女性选择18～22Fr，老年女性选择管腔较粗的导尿管既可以预防漏尿，又能确保引流通畅，对伴前列腺肥大的脑卒中患者则选择12Fr导尿管，均有助于降低漏尿发生率[8-10]。尿管固定不牢易发生尿管脱出或移位，从而导致漏尿，张柳燕等[11]采用改良外固定法将尿管固定大腿上方，结果表明有助于减少漏尿的发生。老年脑卒中患者尿道括约肌萎缩及松弛，常导致尿道内口与尿管气囊不能紧贴，也是漏尿的常见原因。牵拉法能够促进尿道内口与尿管气囊紧贴，陈晓青等[12]采用100～150 g的牵引重量用于预防老年留置尿管患者漏尿，徐梅玉等[13]对42例留置导尿患者的老年患者进行牵引预防漏尿，有效率100.00%。刘艾红[8]指出，静脉应用脱水药后5～30 min药效即达高峰，在药物作用下膀胱过度充盈，膀胱内压力加大也是导致漏尿的原因之一，因此应针对不同情况选择合理放尿时间，避免因膀胱内压过大导致漏尿。本研究结果显示，观察组干预1周和2周后，漏尿发生率均低于对照组，表明对脑卒中留置尿管患者实施集束化护理模式在漏尿预防效果方面明显优于常规护理。长期留置尿管患者漏尿不仅污染衣服和床单位，还因尿液浸渍会阴部位，易导致尿路感染的发生[14]。本研究结果显示，观察组干预1周和2周后，尿路感染率均明显低于对照组，表明随着漏尿发生率的降低，尿路感染的风险也随之下降。

综上所述，集束化护理模式可有效预防和降低脑卒中留置导尿管患者漏尿的发生，对预防和降低尿路感染具有重要意义。由于患者住院时间的限制，本研究观察时间仅有2周，未观察较长时间段内集束化护理模式对漏尿及尿路感染发生率影响，有待于日后研究中进一步改进。