李凤琴

【摘要】 目的：探讨对髋膝关节置换术后患者应用多模式镇痛护理干预的临床效果。方法：选取2016年2月-2017年12月在笔者所在科室行髋膝关节置换术的580例患者，将其随机分为观察组（290例）和对照组（290例），对照组采取普通单一镇痛模式，即根据患者主诉疼痛遵医嘱按量使用镇痛药物。观察组采取多模式镇痛护理干预。术后12、24、48 h采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛程度，同时观察镇痛不良反应情况。結果：观察组术后12、24、48 h VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组镇痛不良反应发生率相近（4.82% vs 5.17%），差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采取多模式镇痛护理可有效改善髋膝关节置换术后患者疼痛情况，而且不会增加镇痛不良反应，有利于患者术后恢复，值得临床推广。

【关键词】 髋膝关节置换术； 多模式镇痛； 镇痛泵； 镇痛效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）23-0-02

随着现代医学护理模式的转变，人们的医疗护理需求已逐渐从单一的生理层面过渡到生理、心理、精神等多个层面，由于疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征，因此疼痛护理逐渐受到临床重视[1]。髋膝关节置换术本身是一种创伤，术后疼痛可对组织损伤修复产生影响，延长患者住院时间，而且髋膝关节置换术后的疼痛属于急性疼痛，对机体刺激更加剧烈，故及时控制术后疼痛能够减轻疼痛造成的机体刺激，加速术后恢复[2]。2016年2月-2017年12月，笔者所在科室随机抽选580例髋膝关节置换术后患者纳入研究，以探讨多模式镇痛护理的干预效果，并与普通单一镇痛模式进行对比观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月-2017年12月在笔者所在科室行髋膝关节置换术的580例住院患者，纳入标准：（1）临床资料完整，具备随访条件；（2）意识正常，具备基本沟通和理解能力，能够配合临床治疗护理及相关检查。排除标准：（1）既往有精神疾病史或神经类疾病史，伴器质性疼痛；（2）存在酒精、毒品、药物依赖性；（3）吗啡、局麻等镇痛药过敏；（4）对疼痛耐受程度较低。采取抽签法将所有患者随机分为观察组（290例）和对照组（290例）。观察组中男151例，女139例；年龄39～68岁，平均（55.41±7.34）岁；髋关节置换术177例，膝关节置换术113例；致伤原因：退行性改变135例，车祸伤64例，摔伤40例，其他51例。对照组中男146例，女144例，年龄41～70岁，平均（56.42±8.40）岁，髋关节置换术180例，膝关节置换术110例；致伤原因：退行性改变141例，车祸伤58例，摔伤33例，其他58例。两组患者性别、年龄、手术类型、致伤原因等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有均衡可比性。患者对本研究知情同意，研究通过医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采取普通单一镇痛模式，即单纯使用术后机械性镇痛泵即持续匀速给药但无自控功能。观察组采取多模式镇痛护理干预：（1）术前镇痛：术前根据患者疼痛耐受程度分析其镇痛需求，制定针对性镇痛计划，可保持手术后无痛或轻度疼痛状态，同时加强疼痛宣教，耐心解答患者提出的问题，若患者出现精神情绪变化需及时予以疏导。术前一晚可给予选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂超前镇痛。（2）术中镇痛：术中采取连续性股神经阻滞联合坐骨神经阻滞，定位解剖标记使用神经刺激针刺入皮肤，在神经刺激器监视下探查股神经位置，推注20 ml 0.2%罗哌卡因后留置导管，连接自控镇痛泵，自控剂量10 ml，锁定时间60 min。（3）术后镇痛：术后追加使用自控镇痛泵，第3天停止镇痛泵治疗，同时根据患者疼痛程度追加镇痛药，可给予氟比洛芬酯静脉注射或滴注及盐酸双氯酚酸利多卡因肌内注射，进行药物镇痛治疗，镇痛期间需注意观察镇痛不良反应，同时经常与患者沟通交流，了解患者疼痛变化，支持并安慰患者，帮助克服对疼痛的恐惧。镇痛间隙可教授患者采取深呼吸放松法及冥想法自我缓解疼痛。

1.3 观察指标

（1）采用文献[3]视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评定两组患者髋膝关节置换术后12、24、48 h疼痛程度，评分越低则患者疼痛程度越低。（2）记录两组患者出现的恶心呕吐、尿潴留、神经功能障碍、心动过缓等不良反应情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋膝关节置换术后不同时间点VAS疼痛评分比较

两组患者髋膝关节置换术后12、24、48 h的VAS疼痛评分均不断降低，但观察组各时间点疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者镇痛不良反应发生情况对比

两组均有部分患者发生镇痛不良反应，其中观察组有5例因罗哌卡因过量而出现神经功能障碍，但第2天症状缓解，两组不良反应发生率相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

2002年第10届世界疼痛大会将疼痛确认为“人类第五大生命指征”，疼痛是机体受到创伤及组织修复过程中所出现的生理、心理及行为等多个层面的综合反应，由于手术本身是一种外源性创伤，因此术后疼痛感普遍存在，这也是术后的基本症状，由于髋膝关节置换术患者多为中老年人，因此需要对患者术后疼痛感给予更高的重视[4-5]。对髋膝关节置换术患者而言，做好围手术期充分镇痛对术后恢复至关重要，安全有效的镇痛既能够改善患者疼痛度，提高护理满意度，避免护患纠纷，而且有利于患者尽早开展康复训练，预防关节粘连、关节囊挛缩、深静脉血栓等并发症[6-7]。

传统的术后镇痛观念是按需给药，即患者疼痛不能耐受时给药，受担心药物不良反应、担心镇痛药物产生依赖性等术后疼痛管理障碍因素的影响，临床通常采取单一镇痛方法，但是按需给药通常需要较长的时间才能实施。此外，对镇痛药物及辅助用药知识认识的不足也是影响术后镇痛效果的重要原因。现代医学将疼痛治疗纳入理想医疗服务的一部分，更加重视疼痛的诊断、评估及治疗。笔者所在医院在积极开展髋膝关节置换术的基础上，创建了一套适用于此类手术患者的多模式镇痛护理干预方法，保障了患者得到持续有效的镇痛。在此次研究中，观察组术后12、24、48 h的疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而且两组不良反应发生率相近，差异无统计学意义（P>0.05），表明多模式镇痛护理不仅能够减少患者不必要的疼痛，降低疼痛程度，增加舒适度，而且不会增加不良反应，安全性高，与国内文献[8-9]报道一致。多模式镇痛护理包括了超前镇痛、术中局部镇痛、自控镇痛、疼痛评估、疼痛宣教等多个层面，联合应用作用机制不同的镇痛措施，使镇痛作用相加或协同。疼痛强度评估是了解患者疼痛程度，制定个体化镇痛方案的关键，故评估方法的选择尤为重要。目前临床经常采用的疼痛評估方法有数字分级法（VAS）、主诉疼痛分级法（VRS）、疼痛脸谱评分法（Wong-Bakcr脸等）护理干预需要贯穿于整个镇痛过程[10]。对于连续性股神经阻滞联合坐骨神经阻滞者需要观察肢端运动及感觉情况，及时发现区域阻滞麻醉引起的麻木、酸胀、沉重感[11]。PCA自控镇痛泵能够以特定的速度将药物注入患者体内以达到镇痛的作用，泵上有自控按钮，当患者疼痛时可自行决定是否增加注药量，这种镇痛方法可增加患者镇痛自主性和舒适度，减轻疼痛引起的应激反应[12-15]。

多模式镇痛是一种安全、有效、系统的镇痛方法，能够有效改善患者术后疼痛，不良反应少，与常规单一镇痛方法相比效果更加理想，有利于开展早期功能锻炼，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2018-03-29）