王建云，何健飞，唐敏，王强茂，孙卫国，陈先伟

（公安边防部队总医院 骨科，广东 深圳 518029）

治疗手指指伸肌腱止点撕脱性骨折的传统经典方法是以远节指间关节背侧为中心行“Z”形切口，切开皮肤显露骨折块连同附着的伸肌腱，骨折块上穿入钢丝，将钢丝从远节指骨基底部背侧撕脱骨床面斜向指腹部拉出，将骨折块复位并将钢丝固定在一纽扣上。该方法固定良好，愈合牢靠，但当骨折块较小时，钻孔时骨折块特别容易碎裂导致钢丝固定失败，致使手术完成困难。同时“Z”形手指背侧切口固定骨折块的钢丝头端正好位于切口缝合处，很容易挤压皮肤缝合缘，导致皮缘坏死或屈伸指远节钢丝皮下滑动，容易形成滑囊炎甚至切口炎症反应明显，影响切口外观并易诱发感染、钢丝外露。也有作者应用克氏针固定骨块[1，2]，我们临床上也曾应用该方法，但有固定针外露或松动骨折块再移位的可能[3]。为了避免这些缺点，作者根据陈闵昌，周立峰等[4,5]处理锤状指等手术方法，自2008年1月-2016年1月，设计应用“U”形瓣状切口和钢丝内捆扎骨折块治疗指伸肌腱止点撕脱性骨折17例，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男14例，女3例；年龄17～48岁，平均34.5岁。致伤原因：打篮球撞击伤10例，物品碰伤7例；新鲜外伤14例，陈旧外伤3例；指别：中指8例，小指7例，环指及示指各1例。

1.2 手术方法

麻醉均采用指根部神经阻滞麻醉，指根部橡皮筋捆绑止血，平卧外展伤肢掌背朝上。指甲基底部两侧缘纵行切口直至平齐远节掌指关节背侧皮横纹处，长约1.5 cm。用手外剥离器自指甲基底部表面将皮肤完整全层向近端剥离，良好显露撕脱骨折块及其附着的伸肌腱。注意在肌腱表面分离，避免将肌腱自骨折块上剥离。将远节指骨及顶部撕脱骨折床用剥离器修整，必要时加深骨床。采用直径0.8 mm克氏针于远节指骨基底部横行钻孔，要求钻孔位置位于远节指骨撕脱床的掌面及远方，以利于骨折块复位后完全填入骨折床面并捆绑骨折块时有向掌远端牵拉骨折块的压拉力。直径0.4 mm钢丝穿过钻孔分别于桡侧或尺侧指骨面引出，将钢丝一端紧贴肌腱附着骨折块表面穿出，并在指侧方拧紧。钢丝尾端回折埋入指骨面，避免刺激皮肤。分别全层间歇无张力缝合指远节两侧切口2～3针。术后予铝托掌侧固定远指间关节轻度背伸位，近指间关节约60°屈曲位，固定4周后取出铝托复查X线片。根据骨折愈合情况每隔2周复查X线片，确保骨折愈合后行指间关节屈伸功能锻炼。关节恢复功能应用TAM评定法评定。6个月后根据患者要求决定是否取出钢丝。

2 结果

本组17例均获得4～6个月随访，切口Ⅰ/甲级愈合，4～8周骨折愈合，平均6.5周。末节指间关节活动功能根据TAM评定：优14例，良3例，优良率100%。

典型病例：患者 男，38岁，因工作不慎左小指撞上砖墙导致左小指屈曲畸形，主动伸直受限4 d入院。入院查体：左小指末节屈曲畸形，远节指间关节轻度肿胀压痛，左小指主被动屈曲正常，末节主被动屈曲正常，主动伸直不能，被动伸直正常并诱发轻度疼痛。正侧位X线片示左小指末节指骨基底背侧撕脱骨折，骨折片向近背侧移位。予以指末节背侧“U”形瓣切口切开复位，钢丝捆绑手术。术后10 d拆线，切口Ⅰ/甲级愈合，外观良好，瘢痕显示不明显。4周后去除铝托复查X线片提示骨折愈合。予以主被动指间关节屈伸、握拳等功能锻炼，2周后小指各关节屈伸功能恢复。

图5,6 术后X线正侧位片

图7,8 术后功能及外观

3 讨论

指伸肌腱远节指骨附着处因手指伸直时瞬间受到撞击力作用，使远节指间关节掌屈倾向，而指伸肌腱在接收到刺激信息后反馈性收缩导致外力与指伸肌腱收缩力相拮抗，外力瞬间过大时直接导致指伸肌腱止点撕脱。撕脱常见两种情况，带撕脱骨折块或不带骨折块。伸肌腱止点撕脱不带骨折块，常因缝合后抗牵拉力小，术后功能恢复欠理想。目前对于此类手撕脱伤采用手术还是保守治疗意见尚未统一，作者倾向于保守治疗。如手指支具固定2～3个月后，若手指末节伸直仍受限明显，影响工作生活较大，则考虑手术治疗。而止点撕脱性骨折因固定良好，手术效果佳，而一致认为手术是最佳选择。既往标准手术方法是采用指背侧“Z”形切口钢丝纽扣牵拉固定。该方法优点是固定牢靠，但缺点明显，主要有：⑴切口皮缘血供破坏明显，皮肤容易坏死，固定钢丝正好位于切口缝合处，容易对皮肤形成挤压坏死甚至钢丝外露；⑵切口深面即为肌腱，容易与切口瘢痕形成粘连影响功能康复；⑶指腹部纽扣长时间压迫皮肤易引起皮肤溃烂，钢丝拔除前手指不能沾水，给工作生活带来很大不便；⑷拔除钢丝时因钢丝骨内卡压或固定时理顺欠佳、扭曲，有对肌腱造成再损伤可能[3]。

应用“U”形瓣切口则优势明显：⑴手术在指背侧全部完成，不影响到指腹部，手术创伤小；⑵操作简单安全，在指甲基底部表面分离皮肤时于皮下分离，保证分离面在肌腱表面，而“Z”形切口偶有因经验不足切口深度掌握不好误将伸肌腱切断，给手术带来困难；⑶“U”形瓣切口是一标准的基底部在近端的任意皮瓣，长宽比例接近1∶1，无皮缘坏死担忧，而且肌腱部分完全由正常皮瓣覆盖，不易产生粘连，有利于术后功能康复；⑷术后8～10 d切口愈合拆线后，术指即可沾水，减轻患者痛苦和生活工作不便，减少治疗费用[3]。基于该术式多项优点，该手术方法值得临床推广。当然，术后早期也应制动直至骨折愈合。对于骨骺未闭患儿治疗时应注意避免克氏针横钻孔时穿通骺板。