袁海平，王红胜，袁勇，崔剑华，樊川，吴孙东

（中山市东凤人民医院 外三科，广东 中山 528425）

因外伤造成拇指甲床完全缺损及甲周皮肤软组织缺损临床较为常见。自1980年Morrison等[1]应用甲瓣游离移植成功再造拇指以来，因其再造的拇指外形逼真，功能良好，目前认为是治疗拇指外伤性缺损的理想方法之一，并在临床上广为应用。随着对皮瓣供区认识的不断提高，我们发现如果足部甲瓣供区处理不好，则可能会出现皮肤压迫性溃疡、贴骨疼痛性瘢痕、治疗时间长、外观差等情况，甚至会影响患者行走、跑步等，必须引起足够重视并进行较好的修复[2-4]。2013年1月-2017年9月，我们采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植修复甲瓣供区创面15例，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男10例，女5例；年龄21～36岁，平均31岁。甲瓣切取术后。左趾6例，右趾9例。缺损面积：3.2 cm×2.5 cm～8.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：手术在腰硬联合麻醉下进行，以术前采用超声多普勒血流探测仪探测标记的腓肠内侧动脉主穿支穿出部位为皮瓣中心点，以内踝后缘顶点与腘窝皱襞中心连线为皮瓣轴线，根据创面大小、形状设计皮瓣，皮瓣比创面放大约1.0 cm。

皮瓣切取与创面修复：不驱血上气囊止血带，先切开皮瓣的后缘，于深筋膜表面自后向前游离皮瓣，注意保护每一穿支血管，确定穿支血管后，切开皮瓣四周，于较粗的穿支旁纵向切开深筋膜，沿穿支向深层解剖直至腓肠内侧血管主干，处理结扎沿途无关肌支，然后松止血带，观察皮瓣血运。确定血运可靠后，根据所需血管蒂长度于相应部位断蒂，移植至甲瓣供区，将皮瓣血管蒂的动静脉与足背相应的动静脉吻合，重建皮瓣血循环，小腿皮瓣供区予适当修整，适当游离皮下，直接间断缝合。

术后处理：术后常规予罂粟碱、低分子右旋糖酐、抗生素等“三抗”治疗，绝对卧床一周，抬高患肢，注意保暖，适当制动，密切观察皮瓣血循环，做好隔离护理，保持室温在25℃左右，及时处理血管危象。

1.3 随访方法和观察项目

采用电话跟踪及门诊定期随访。术后随访主要内容：皮瓣色泽、质地及趾行走、跑步等功能。

2 结果

术后14例皮瓣全部成活，1例皮瓣出现皮缘部分坏死，予换药等处理后伤口愈合。13例获得3～6个月随访，皮瓣色泽接近健趾，质地柔软，外观饱满，无压迫性溃疡，行走、跑步无明显受限。

典型病例：患者 女，27岁，因冲床轧伤致右拇指疼痛、流血0.5 h入院。查体：右拇指甲床及末节尺侧半皮肤软组织缺损，指骨裸露，仅桡侧残存一皮条。急诊在右臂丛神经阻滞加腰硬联合麻醉下行甲瓣修复右拇指，腓肠内动脉穿支皮瓣修复甲瓣供区。术后伤口愈合良好，皮瓣成活，随访6个月，皮瓣色泽接近健趾，质地柔软，外观饱满，无压迫性溃疡，行走、跑步无明显受限（图1-5）。

3 讨论

3.2 本方法的优缺点

通过临床实践，我们体会应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植修复甲瓣供区创面，主要有以下优点：⑴不牺牲小腿的主要血管，不带肌肉，不牺牲腓肠肌功能，切取范围在5.0cm内供区可直接缝合，仅留一线形瘢痕。⑵手术和麻醉在同一侧肢体操作，简单、方便。⑶供区相对比较隐蔽，易被患者接受。⑷皮瓣较薄，修复后外形美观，色泽接近健趾。⑸皮瓣血管蒂长，血管口径适宜，易于吻合。⑹穿支解剖相对恒定，变异少，可以灵活设计皮瓣。缺点：⑴由于皮瓣没有携带神经，术后感觉恢复不是很理想。⑵穿支血管存在一定概率的变异。陈步国等[11]在临床工作中发现了2例在腓肠内侧动脉穿支常见分布区域穿支缺如，而在小腿后正中线外侧2.0～2.5cm区域发现代偿血管，血管来源为腓肠外侧动脉穿支。⑶解剖穿支血管需要较高的技术，比较费时费力。⑷切取面积不宜过大，毕竟单个穿支血管供应范围有限，如使用较大面积的皮瓣时需切取穿支血管链。

图1 甲瓣切取

图2 穿支皮瓣切取

图3 修复甲瓣供区

图4，5 术后6个月随访

3.3 手术注意事项

为了保证手术成功，并取得良好的临床效果，采用该术式时需注意如下事项：⑴腓肠内侧动脉穿支虽出现较为恒定，但穿出深筋膜点很不确定，术前需使用超声多普勒血管探测仪探测。⑵不驱血的情况下上气囊止血带，利用充盈的伴行静脉寻找穿动脉，先切开皮瓣后缘，然后根据穿支动脉调整皮瓣。⑶皮瓣切取时保留较粗的浅静脉备用，重建皮瓣静脉回流时应选择受区粗大的浅静脉，尽可能重建2条静脉回流。⑷皮瓣供区应避免皮肤移植。