张玉军，巨积辉，吴海林，周广良

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

随着交通运输业及工业的迅速发展，车祸伤、重物压砸伤等事故频发[1]。四肢大面积皮肤软组织撕脱、碾挫且伴有血管、神经、肌腱损伤及骨折等颇为常见，对于坏死创面伴有深部组织外露者常需采用游离皮瓣修复[2]，传统加压包扎皮瓣植皮区易出现感染、皮缘坏死等。VSD技术良好的疗效已经在外科临床应用中得到证实，可应用于该类皮瓣供区。我们在2010年2月-2013年5月收治四肢大面积皮肤软组织损伤且有合并伤的患者7例，采用游离背阔肌皮瓣修复，皮瓣供区取自体皮片植皮、VSD持续吸引，术后皮瓣及植皮区均Ⅰ期成活，无感染及坏死，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共7例，男5例，女2例；年龄21～59岁，平均41岁。致伤原因：车祸伤4例，重物压砸伤2例，滚筒挤轧伤1例。致伤部位：小腿4例，足、踝部2例，前臂1例。合并伤：3例伴有部分肌肉的缺损，2例伴有肌肉缺损及胫骨骨髓炎，2例有开放外伤性感染。皮肤软组织缺损范围：12 cm×22 cm～14 cm×28 cm，均合并有肌腱、骨不同程度的裸露或缺损。创面采用同侧的游离背阔肌皮瓣覆盖，皮瓣供区：4例采用腹部全厚皮片植皮，3例取大腿刃厚皮片植皮。患者住院时间25～90 d，平均56 d。从入院至接受皮瓣修复治疗时间9～60 d，平均31 d。

1.2 手术方法

急诊处理：急诊入院时即行第1次清创，外固定支架或内固定重建骨支架，修复血管、神经、肌腱，封闭伤口。

皮瓣修复：创伤较重的皮肤软组织经多次换药后逐渐坏死，深部组织外露，Ⅱ期清除坏死组织，创面行VSD治疗，1周后拆除负压引流装置。如细菌培养阳性，则需再次扩创，行VSD灌洗引流，直至细菌培养阴性后在全身麻醉下行游离背阔肌皮瓣手术治疗。创面做深度扩创后，解剖受区需吻接的动、静脉与神经。根据创面大小、形状、深度、患者胖瘦及其肌肉发达程度设计背阔肌皮瓣，制作布样，适当放大1～3 cm后切取皮瓣。在背阔肌的前缘做6～10 cm长的切口，分离背阔肌及前锯肌，探查胸背动脉的搏动及走向，保护好血管、神经，切开皮瓣后缘，肌膜与筋膜间断缝合固定，结扎切断胸背动脉沿途分支，根据受区所需血管神经蒂长度切断血管神经蒂。本组切取的背阔肌皮瓣面积为13 cm×25 cm～16 cm×33 cm。断蒂后移植于受区，动、静脉及神经端端吻合，通血后缝合皮肤，石膏外固定。其中2例胫骨部分缺损携带部分背阔肌肌肉填塞空腔。

取皮植皮：背阔肌皮瓣切取后供区缺损面积较大，且有部分肌肉外露，因此需将供区做适当游离，皮下拉拢丝线缝合缩小创面至5 cm×9 cm～7 cm×14 cm便于植皮。设计布样，依患者意愿切取同侧大腿前侧的刃厚或下腹部的全厚皮片。刃厚皮片易成活，但不耐磨，易挛缩；全厚皮片不易成活，但成活后耐磨及负重，不易挛缩。大腿供皮区凡士林纱布覆盖，下腹部供皮区按层次缝合，无菌纱布及敷贴包扎固定。大腿刃厚皮片按布样大小适当修剪，下腹部取皮修薄至全厚皮片，丝线缝合于皮瓣供区，尖刀片戳数个小孔，形成筛网状，以促进引流通畅。

负压封闭引流：按供区植皮大小选择相应规格的VSD敷料，根据供区皮片大小形状将泡沫敷料进行裁剪后覆盖于植皮创面[3]，丝线间断缝合固定于植皮区的正常皮肤上，清洁植皮周围皮肤，再用干纱布擦净。予生物半透薄膜封闭创面，薄膜覆盖的范围应至少超过创缘5 cm，以防漏气。接引流瓶和中心负压源，检查创面是否缩小，VSD敷料是否受压变瘪，植皮创面压力是否均匀，确认薄膜无漏气后，维持负压，夹闭负压管。

1.3 术后处理

术后负压管连接中心负压，负压值调至125～200 mmHg持续吸引。皮瓣受区患肢制动，供区侧肩关节可不必绝对制动，可在医师指导下适当活动。常规抗炎、抗凝、抗痉挛及消肿补液支持治疗，观察皮瓣血运、负压封闭情况及引流物的性状，并注意监测生命体征。定期检查供区VSD敷料是否严密，如有引流管堵塞或漏气，及时处理。持续负压引流7～9 d后揭开生物半透薄膜，去除VSD敷料，观察植皮成活情况。创面清洁换药，视伤口愈合情况拆除缝线，早期指导功能训练。

2 结果

7例皮瓣均Ⅰ期成活。皮瓣供区6例去除VSD敷料后，植皮血供良好，无发黑及渗液，术后2周拆线皮片完全成活，1例植皮区部分皮缘稍暗，经积极换药等处理后植皮区完全成活。7例获随访6～12个月，平均8个月。2例皮瓣外形臃肿，Ⅱ期行皮瓣修薄整形。7例植皮区均无明显挛缩，弹性较好，轻度瘢痕形成，双侧肩关节活动对称，供区侧伸屈、外展、上举功能良好，内收无明显牵拉感。

典型病例：患者 男，56岁，因车祸致左小腿畸形、活动受限、流血8 h入院。专科查体：左小腿中下段肿胀、畸形，胫前内侧伤口可见骨折断端外露，创缘挫伤明显，污染严重，创周皮下大面积皮肤软组织潜行剥脱，可见反常活动，左足背动脉可扪及，各趾血运感觉正常。X线片示左侧胫骨和腓骨中下段粉碎性骨折，骨折移位明显。急诊行左小腿血管、神经、肌腱探查修复，胫骨骨折复位外固定支架固定，腓骨骨折行弹性钉内固定术。术后大面积挫伤皮肤软组织坏死，胫骨及部分肌腱外露，经VSD治疗后行游离左背阔肌肌皮瓣修复左小腿创面，右大腿取皮，供区及小腿部分创面植皮术。其中骨、肌腱外露创面面积13 cm×27 cm（图1），小腿皮肤缺损面积 6 cm×25 cm，肌皮瓣切取面积15 cm×30 cm，供区的植皮面积7 cm×14 cm。术后予以抗炎、抗凝、抗痉挛等对症支持治疗。左背部供区植皮采用VSD覆盖（图2），局部制动8 d后拆除VSD清洁换药，2周拆除缝线（图3）。左小腿皮瓣及供受区植皮均Ⅰ期成活（图4）。术后半年去除外固定支架，行胫骨钢板内固定＋髂骨植骨术。术后随访12个月，左小腿皮瓣外形稍臃肿，植皮区无明显挛缩，丝线缝合处有瘢痕形成（图5），双侧肩关节对称，左侧肩关节伸屈、外展、内收等功能良好，上举时无明显牵拉感。

图1 皮瓣修复术前

图2 供区VSD术后

图3 供区拆除VSD及缝线后

图4 出院时皮瓣已成活

图5 随访12个月供区外观

3讨论

VSD技术由德国ULM大学Fleischmann等[4]于1993年首先报道，裘华德[5]于1994年引进我国，目前在临床外科中应用广泛，尤其在创伤骨科感染及皮肤缺损的覆盖，以及在压疮等慢性创面的治疗中，其明显优于传统换药[6]。在临床实践中我们发现，背阔肌皮瓣覆盖创面后，皮瓣供区植皮采用缝合加压包扎或用油纱布打包加压包扎，术后供区易出现感染、皮下积血积液，有的甚至出现迁延不愈、植皮坏死等需再次手术治疗，明显延长了住院时间，增加患者的痛苦及经济负担[7]。VSD应用于皮瓣供区植皮可有效清除皮下积血积液，预防感染，负压吸引期间无需换药，减轻患者痛苦，促进植皮的成活[8，9]。

3.1 传统加压植皮的缺点

背阔肌皮瓣供区传统加压植皮操作虽相对简单，但有着不可避免的缺点：⑴创面渗出的血浆物质较多时，不易通畅引流，易形成皮下积血、积液，增加感染的几率，较难形成有效的血液循环；⑵打包加压包扎的压力不均，太紧或太松都易造成皮缘或植皮的坏死；⑶供区侧患肢要保持绝对的制动，避免肩关节的伸屈及外展活动，患者难以做到，且长期制动容易造成肩关节的僵硬及皮肤的挛缩；⑷后背部植皮常采用大块纱布包裹加压法，包扎敷料较大，患者难以保持特定体位，需他人协助频繁更换体位；⑸因患者供受区较多，术后更换敷料时明显增加患者痛苦；⑹因供区位置特殊，敷料包扎难以达到有效固定，敷料易脱落，频繁换药浪费医疗资源；⑺如植皮坏死，需再次手术治疗，增加手术费用，延长住院时间，容易给患者造成生理及心理上的伤害。

3.2 VSD的优点及应用价值

VSD应用于各种大面积创面植皮或创面皮肤回植取得了较好的疗效，明显优于常规敷料加压包扎的预后。VSD应用于背阔肌皮瓣供区植皮手术，亦有其独特的临床优点：⑴VSD敷料覆盖紧密，与外界隔离，保持负压状态，可形成较好的创面保护，有利于血浆物质及各类生长因子的释放，促进血浆蛋白的增生[10]；⑵皮瓣供区植皮后患者体位较舒适，无需绝对制动，可以在医师指导下做肩关节的简单活动，有效减少肩关节僵硬及皮肤挛缩的不利因素；⑶VSD治疗期间无需换药，减轻患者痛苦及医护人员的工作量，缩短治疗时间，减轻患者医疗负担[11]；⑷敷料孔隙率较高，生物相容性较好，且皮瓣供区为无菌伤口，VSD装置不易因血凝块或感染性渗出物凝结块的形成而造成引流管的堵塞[12]。本组患者供区均未出现引流管堵塞；⑸VSD可有效控制皮瓣供区创面感染。感染是植皮术失败的常见原因之一，半透膜可有效阻挡外来细菌入侵，有效封闭减少了交叉感染的机会，且在负压状态下无法形成细菌生长基，抑制细菌生长，进而促进皮瓣供区创面植皮愈合[13，14]。

背阔肌皮瓣供区常规打包加压包扎、皮片表面戳孔引流等不便于术后观察及护理，容易出现皮下积血、积液和细菌感染，导致植皮坏死，手术成功率较低。VSD对皮瓣供区移植皮片行加压包扎处理，使皮片在中心负压的均匀作用下与创面紧密贴合，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运[15]。对于怀疑有污染的供区创面，可以预防性使用抗生素或生理盐水冲洗，并注意观察泡沫敷料的颜色变化及引流液体的性质，必要时可以采样送检。皮瓣供区植皮区域采用VSD，可维持在负压状态下，不仅固定牢靠，而且可以有效引流积血积液，促进皮片生长粘附，有利于供区植皮创面的愈合。术中安装VSD敷料前供区创面活动性出血，必须有效止血，如止血不彻底易出现大量出血，严重者可出现休克等并发症。VSD的费用相对传统打包加压包扎要高，因此要充分考虑使用该技术的必要性和患者的经济承受能力，不要盲目使用。

3.3 注意事项

⑴要注意中心压力的控制，不宜过大或过小。若负压过大，渗出的血浆粘附物质全部吸走，不利于毛细血管的生长，局部血液循环难以形成；若负压过小，则不能达到引流效果，容易造成植皮的失败[16]；⑵若VSD泡沫变软，没有塌陷，说明负压引流失败，应仔细检查薄膜是否破损、管道是否松脱。若为薄膜破损，可贴薄膜修补；⑶背阔肌皮瓣切取属于高风险手术，术中出血较多，术中及术后密切观察患者血压、心率、尿量，复查电解质，有条件者可测定中心静脉压或肺动脉楔压，及时补充血容量及电解质[17]；⑷VSD敷料应根据供区创面形状及大小裁剪或拼接，敷料不能小于创面或在创面上形成皱褶，否则易造成不均匀的负压吸引；⑸在使用生物半透膜前，应用乙醇擦拭创缘周围的皮肤，可增加薄膜与皮肤的粘附性；粘贴生物半透膜时，应保持膜的一定张力，以免形成皱褶影响VSD的密闭性；⑹肩关节适当制动，避免剧烈活动或功能锻炼，如有生物膜撕扯造成漏气者，及时予以补救；⑺警惕厌氧菌感染。由于VSD为密闭系统，可形成厌氧菌生长环境，不易观察创面情况，但应注意局部肿胀情况，轻度污染可用抗生素或生理盐水冲洗[18]，重者应打开敷料，加强换药。

VSD应用于背阔肌皮瓣供区植皮，术后植皮均能良好成活，对外形功能均无明显影响，明显减轻患者痛苦及住院时间，有良好的临床应用前景。