周正虎，巨积辉，胡海洋，邓伟，李雷

（苏州大学附属瑞华医院 骨科，江苏 苏州 215104）

儿童肱骨外髁骨折是儿童常见的骨折，属于关节内骨折，由于儿童的骨骺尚未闭合，该类骨折常包含有骨骺骨折，且此处为伸肌总腱附着点，骨折后常因前臂伸肌、韧带等的牵拉，导致骨折块分离、翻转移位，且骨折块较小，复位固定存在一定的难度。对于完全移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折，闭合复位外固定或内固定的疗效均不满意，因此在早期明确诊断的情况下，切开复位内固定是必须的治疗措施[1]，可获得满意的临床疗效。2014年1月-2016年1月，我们应用小切口有限切开复位克氏针内固定治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨外髁骨折患儿12例，获得满意疗效，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，其中男8例，女4例；年龄2～13岁，平均5.5岁。左侧5例，右侧7例，均为闭合创伤性肱骨外髁骨折，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，伤后无骨筋膜室综合征、神经损伤症状。致伤原因：走路滑倒摔伤5例，户外运动摔伤4例，骑自行车摔伤3例。接受手术时间为伤后1～6 h，平均3.6 h。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞＋静脉麻醉，患儿取仰卧位，患肢肩关节外展、内旋，肘关节略屈曲，取以骨折端为中心肘外侧切口，采用有限切开，切口长度一般在1.0～3.0 cm，经肱三头肌和肱桡肌间进入，采用微型骨剥剥离软组织暴露骨折端，以能够部分或完全暴露骨折端为宜。需尽量避免过多剥离软组织，尤其是避免剥离骨折端的骨膜以及肌腱止点，清除骨折端凝血块及嵌夹软组织，通过撬拨并牵引复位骨折端后于术中C型臂X线机透视明确骨折的复位情况，选用2～3枚直径1.5 mm的克氏针经外髁贯穿骨折线至对侧近端骨皮质交叉固定。固定后屈伸肘关节检查骨折固定是否牢固，伸直位检查肘外翻情况，将克氏针尾部剪短，折弯，埋入皮下，可吸收线逐层缝合并做皮内缝合皮肤。术后前臂中立位肘关节屈曲90°，石膏托外固定。

1.3 术后处理

术后第1天即行腕、肩关节功能训练及手部各关节的屈伸活动。术后第1天，4周，6周，12周分别摄X线片复查，根据骨折情况，在术后3周拆除外固定石膏托行无负重功能锻炼，经过4～6周自行功能锻炼，均能恢复肘关节功能。术后6周门诊摄片，根据X线片检查骨折愈合情况取出克氏针，进行负重活动。

1.4 疗效评价

术后严密随访，记录患儿主诉症状、关节活动、摄片结果。根据内固定取出前随访肘关节外观、疼痛情况及关节活动度，采用Hardacre[2]评分方法进行疗效评定。

2 结果

术后12例均得到16～24个月随访，平均18.6个月。骨折均达到骨性愈合，肘关节屈曲105°～135°，伸直0°～15°。1例术后8周摄片见外髁轻度膨大性生长，外观未见明显畸形，无明显功能障碍，未做特殊处理。未发生骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩、肘外翻、神经损伤等并发症。术后8～12周采用Hardacre评分标准并根据临床症状、关节活动情况及肢体外观分为优、良、差三级评价，其中优11例，良1例。

典型病例：患儿 女，5岁，左肘部摔伤致肿痛活动受限2 h入院。查体：左肘部肿胀，内翻畸形，肱骨外髁处可触及骨擦感，闻及骨擦音，肘关节主被动活动受限，左手各指末梢血运、感觉、运动良好。术前X线片示左肱骨外髁骨折（图1）；术后1 d X线片示骨折复位良好，内固定可靠（图2）；术后4周X线片示骨折周围有骨痂形成，内固定在位（图3）；术后6周X线片示骨折基本骨性愈合，内固定无松动（图4）；术后6周拔除内固定后X线片骨折骨性愈合，内固定已取出（图5）；术后8周外观示未见明显瘢痕增生及色素沉着，肘关节屈伸功能良好（图6）。

图1 术前正侧位片

图2 术后1 d正侧位片

图3 术后4周正侧位片

图4 术后6周正侧位片

图5 术后6周拔除克氏针

图6 术后8周功能及切口外观

3 讨论

儿童的肱骨外髁骨折常诊断困难，容易发生误诊、漏诊，对于无移位的骨折以及经过关节软骨的骨折，X线片常无法显影，且婴幼儿可因肱骨外髁骨化中心较小而导致漏诊。所以在伤后检查时需认真查体，应积极进行临床体征的检查，对于完全骨折的病例体征一般较为明显。对于怀疑有肱骨外髁骨折的病例，需尽可能拍摄标准的正侧位片，必要时拍摄20°倾斜位片[3]，CT、多普勒超声等检查也可作为一种简便快捷的检查方式来帮助明确诊断，必要时可行MRI甚至关节造影的检查。在临床中发现，骨折的实际移位一般比影像学检查所示要更大，可能由于伸肌总腱的牵拉所致，所以需要结合多种检查方法，争取早期准确地诊断，以便及时治疗。

3.1 儿童肱骨外髁骨折的治疗

肱骨外髁骨折是儿童常见的肘部骨折，仅次于肱骨髁上骨折，处于儿童骨折的第2位，占肱骨远端骨折的16.9%[4]。此类是伴有骨骺损伤的关节内骨折，治疗上应达到解剖或近似解剖复位，否则容易发生肘关节畸形、骨不连、创伤性关节炎等并发症，从而导致肘关节的功能障碍。目前对于儿童肱骨外髁骨折常采用闭合复位石膏外固定、闭合复位克氏针内固定、切开复位克氏针或可吸收螺钉等内固定，传统的观点认为采用长臂石膏闭合复位外固定能够使儿童肱骨外髁Ⅰ型骨折获得较好的治疗效果，但是有部分学者认为，为了避免骨折的移位，建议采用经皮克氏针内固定治疗[5]。也有学者认为，大多数经皮克氏针内固定及手法复位外固定治疗的病例，特别是Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于肱骨远端骨皮质偏薄、肌腱的牵拉，导致复位固定欠佳，而需二次手术切开复位，所以需要重视初次治疗[6]。随着生活水平的提高，人们对骨折的治疗要求也逐渐提高，不仅要求骨折的顺利愈合，也要求尽可能恢复原有的功能，不影响儿童的学习、生活，尽量减少各种并发症，所以早期切开复位、有效的内固定对于儿童肱骨外髁骨折的治疗具有重要意义。

3.2 克氏针内固定治疗的优缺点

相较于可吸收或金属螺钉、张力带缝线等固定方式，采用克氏针内固定儿童肱骨外髁骨折在目前的治疗方案中，获得较多的支持与临床应用。交叉克氏针内固定不仅具备抗侧弯、抗旋转、骨折愈合后易于取出等简单、稳定、有效且经济的优点，还由于克氏针针体光滑，对骨骼尤其是骨骺的影响较小，有利于骨折端的生长修复及减少术后骨骺生长发育畸形的发生。但也有学者认为，克氏针内固定容易发生针道感染、针尾部皮肤激惹、假性囊肿形成等并发症，且有退针的风险[7]，而且采用克氏针内固定容易对尺神经造成损伤，这对手术医师的操作技能有一定的要求[8]，容易影响患儿获得良好的预后。克氏针交叉固定能较好地维持骨折块的稳定性，但是其对骨折端不具有加压作用，在骨折的对合方面没有螺钉、张力带紧密，术后早期需石膏托外固定制动。

3.3 术中软组织的处理

由于儿童肱骨外髁骨折是伴有骨骺损伤的关节内骨折，其骨折块的血供常不丰富，所以需注意软组织的保护。手术入路一般采用经典的肘外侧Kocher入路，具有显露安全、良好、创伤较小等优点，尽可能采用小切口有限切开，结合克氏针撬拨复位。本组病例手术切口均在1.0～3.0 cm，可良好地显露手术视野，暴露骨折端并取得良好的复位固定。术中需注意保护血运，减少软组织的剥离，尽可能保留伸肌总腱的附着点，防止骨折块的缺血性坏死[9]。术后需及时充分引流术区的积血，防止血肿压迫导致骨折端的移位、局部组织或肢体的缺血。术毕皮肤伤口采用可吸收线间断缝合皮下组织并行皮内缝合皮肤，以减少术后伤口瘢痕的形成。本组1例因肿胀严重采用丝线皮外缝合外均使用此缝合方法，除1例有明显瘢痕体质导致瘢痕增生明显外，其余患儿均获得较满意的外观。

3.4 克氏针置入的要求

克氏针一般由外髁骨折块经骨折线穿向对侧近端的骨皮质行交叉固定，术中需尽可能避开骺板，但在实际工作中较难做到，直径在2.0 mm及以下光滑克氏针通过骺板固定通常不会引起骨质生长紊乱，故不必强求不通过骺板[10]。儿童发育期间肱骨外髁处安全区域有限，因此不宜过多、反复地穿针，本组病例采用2～3枚克氏针固定骨折端。克氏针尾部需包埋入软组织内，以避免针体对皮肤的压迫、肘关节早期活动的干扰，也可减轻针道护理的强度、降低术后针道感染及发生骨髓炎的风险，同时可减轻儿童的心理负担，有助于其功能锻炼。术后3周拆除外固定石膏托，早期进行功能锻炼，骨折未发生移位。

综上所述，在早期明确诊断的情况下，急诊采用小切口有限切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨外髁骨折，可以减轻患儿骨折后的痛苦，其固定可靠，疗效确切，经济花费低，术后并发症少，利于患肢的功能及外观的早期恢复，是一种理想的治疗选择。