熊祖国，齐伟亚，张旭阳

（徐州仁慈医院 手显微外科，江苏 徐州 221004)

外伤致虎口区创面常伴骨质、肌腱外露，临床修复方法很多，但需要恢复拇指外展、内收、对掌等特殊功能。保守治疗或单纯植皮易导致虎口挛缩，甚至无法治愈；传统的带蒂或游离股前外侧皮瓣臃肿，常需二次修整，影响虎口区功能。腓肠内侧动脉穿支皮瓣(medial Suralartery perforator flap,MSAP)具有皮瓣质地好、不臃肿、外形好的特点，适于修复虎口区创面。它是一种利用腓肠肌肌皮穿支供血，保留腓肠肌，而单独切取皮肤软组织的皮瓣，西班牙的Cavadas等[1]较早使用并报道。2014年8月-2017年3月，我科对13例虎口区皮肤缺损伴骨、肌腱外露者，Ⅱ期采用MSAP游离移植修复，获得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，女6例，男7例；年龄20～60岁。机器冲轧伤3例，电锯伤3例，交通事故伤4例，热压伤3例。受伤原因包括碾挫伤、绞伤、撕脱伤、热压伤等。皮肤缺损面积4.0 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，伴有骨、肌腱外露。

1.2 手术方法

本组均于伤后7～17 d入院，经早期清创、换药或负压封闭引流术等处理，创面相对清洁。采用臂丛神经阻滞和持续硬膜外麻醉，仰卧位。创面彻底扩创、止血。根据虎口区皮肤软组织缺损的面积大小设计皮瓣，切取皮瓣时应适当放大0.5～1.0 cm。皮瓣设计区域为同侧小腿，以腘窝中点与内踝连线为皮瓣轴线，腘窝中点下8.0 cm为皮瓣中心，以此中心为圆心，半径2.0 cm范围，此范围为腓肠内侧动脉第1肌皮穿支可能出现的区域[10］，术前于此范围内行血管彩超检查，标记血管穿支点，以作术中皮瓣设计参考，皮瓣前内界为胫骨的内后缘，后外侧界为小腿后正中纵轴线。手术在充气止血带下进行，首先切开皮瓣的内侧缘至深筋膜浅层下，将深筋膜浅层与皮肤缝合固定以防两者之间的血管牵拉损伤，于深筋膜下将皮瓣沿轴线方向向上下两端及外侧游离，直至发现从内侧腓肠肌表面穿出的皮支血管，根据穿支点调整皮瓣设计。切开皮瓣上缘及下缘，根据血管穿支点于腓肠肌肌肉中逆行游离追溯血管束至腓肠内侧动脉后，根据需要的血管蒂长度向近侧切开皮肤软组织并游离出血管束及血管蒂，切开皮瓣的外侧至深筋膜下，会师、切取皮瓣[7］。将皮瓣的蒂部动脉(腓肠内侧动脉或其分支)与桡动脉进行端端吻合或端侧吻合，蒂部一静脉与头静脉进行端端吻合，蒂部另一静脉及桡动脉伴行静脉进行端端吻合。受区修复的同时，将供区分离的腓肠肌用可吸收细线做整形缝合后，供区直接拉拢缝合。

2 结果

本组术后13例全部顺利成活，皮瓣供区创面均Ⅰ期直接缝合愈合，减小供区瘢痕。所有病例均获得随访，随访时间6～24个月，平均11个月，皮瓣色泽与受区相似，虎口区恢复饱满，无明显臃肿，外形美观，弹性良好，皮瓣外形、质地良好。两点辨别觉为18～32 mm，手活动好，拇指外展角度达70°～90°，拇指外展、内收、对掌活动基本接近正常。

典型病例：患者 男，24岁，右手机器绞伤3 h入院，急诊清创，拇主要动脉及指总动脉吻合后17 d，行腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复术。创面从手虎口区向背侧延伸至第2掌骨背侧近1/3水平、向掌侧延伸至示中指指蹼近侧延长线水平，面积5.0 cm×6.0 cm。于同侧小腿腓肠肌内侧肌腹的远侧半表面，距腘窝横纹6.0 cm以远，设计同样大小皮瓣。解剖发现穿支来源于腓肠内侧动脉的外侧分支，穿出点距腘窝横纹8.0 cm，腓肠内侧动脉的外侧分支与桡动脉行端侧吻合，腓肠内侧动脉的外侧分支伴行静脉与头静脉端端吻合，腓肠内侧动脉的外侧分支另一伴行静脉与桡动脉伴行静脉端端吻合。缝合桡神经浅支与腓肠内侧皮神经。供区直接缝合。供区线形瘢痕。术后皮瓣完全成活，随访1年，皮瓣不臃肿，对掌、外展活动好，右手屈伸活动好。术后恢复一定的感觉，不影响受区和供区的功能（图1-8）。

3 讨论

3.1 虎口创面的修复方式

图1 清创后创面

图2 皮瓣设计

图3 术中皮瓣穿支血管

图4 皮瓣切取

图5，6 皮瓣修复术后

图7,8 术后外观

虎口区创面深部常有重要功能结构 (肌腱、血管、骨骼和神经等)的暴露和(或)缺损，临床修复方法很多。示指近节背侧转移皮瓣切取范围较小，对于虎口皮肤缺损较大者，虎口开大不充分，效果不佳。桡动脉鼻烟窝穿支皮瓣，其筋膜蒂需旋转l80°，皮瓣易出现回流障碍，甚至皮瓣坏死。腹部带蒂皮瓣修复虎口部皮肤软组织缺损，方法虽简单，但皮瓣臃肿，感觉较差，需Ⅱ期断蒂，住院时间长，且上肢长期固定后，易引起肩手综合征等并发症。前臂内、外侧皮神经营养血管的远端蒂皮瓣修复虎口部皮肤软组织缺损，皮瓣感觉较差，蒂部突起，外形臃肿，对外观影响较大，且前臂创面植皮后遗留瘢痕，不甚完美。而游离股前外侧皮瓣修复效果较好，减少了带蒂皮瓣强迫体位的痛苦，但皮瓣臃肿，外形欠佳，往往需多次整形手术，给患者带来经济上负担，同时损伤股前外侧皮神经，导致大腿外侧感觉障碍。

3.2 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的优缺点

优点：⑴血管穿支较恒定，血管蒂长，肌穿支在肌层位置较表浅，顺肌纤维方向分离比较容易，手术相对简单，对供区腓肠肌损伤轻，保留了供区的肌肉组织，不损伤供区的运动功能及感觉。⑵以腓肠内侧动脉为蒂，而不是以腓肠肌内侧头为蒂，不影响肢体主要血管。⑶术中未损伤供给肌肉的运动神经，因而保留了腓肠肌内侧头的运动功能。⑷供区位置相对隐蔽，供区切取范围在6.0 cm内可直接缝合，减小供区瘢痕，不影响供区感觉。⑸腓肠内侧动脉穿支为肌皮穿支，可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣，用以填塞受区的死腔。⑹皮瓣外形较薄，不臃肿、外形好、肤色接近，同时能满足拇指外展、内收、对掌等特殊功能需求。⑺皮瓣内多数存在支配感觉神经，与受区感觉神经缝合，可良好恢复皮瓣感觉[3-8]。

缺点：⑴血管蒂沿途血管分支相对较多，术中游离血管蒂比较耗时；⑵血管蒂伴行静脉管径少数比较粗大，与受区静脉管径相差较大，需要精湛的微血管吻合技术。

3.3 腓肠内侧动脉穿支皮瓣的解剖学基础

腓肠内侧动脉是腓肠内侧肌及其表面皮肤的主要营养动脉[4]，直接起自腘动脉，存在1～2支，多数为1支，经过2.0～5.0 cm行程后，进入腓肠肌内侧头肌纤维深层，与支配腓肠肌的运动神经伴行。肌外长度2.0～5.0 cm，其中长度在3.0 cm以上的占88.2%。动脉干入肌后，沿肌纤维间隙平行下行，又分成内、外两支，经行于肌层内，内外分支动脉均发出肌皮穿支营养其表面的皮肤。肌皮穿支有1～5支，其中2支比较粗大，分别距离腘窝水平线约8.0 cm和15.0 cm。Thione等[2]解剖学研究认为皮瓣大小以12.9(12.0～15.0)cm×7.9(7.0～9.0)cm 为限，皮瓣平均有1.9个穿支，所有的穿支集中于距腘窝横纹以远7.0～18.0 cm范围内，2支者近侧 10.7(8.0～13.0)cm，远侧 16.3(12.5～18.0)cm，大多数(87%)的标本穿支起自于腓肠内侧肌的纵中轴线1.0 cm范围内，66%的分支来源于腓肠内侧动脉的内侧分支，34%来源于其外侧分支。可根据上述数据来设计皮瓣，一般于距腘窝中点6.0 cm远的腓肠内侧肌表面设计。我们临床发现，13例中9例解剖到2支可用穿支，3例解剖到1支可用穿支；穿支穿出的距离距腘窝横纹7.0～16.0 cm，多于腓肠内侧肌中轴线旁1.0 cm内发出，发自腓肠内侧动脉的内侧分支，也可是外侧分支。一般有两条伴行静脉，管径为3.0～6.0 mm，两伴行静脉间常存在粗大的交通支。

3.4 手术注意事项

本组13例均于距腘窝中点8.0～15.0 cm的腓肠内侧肌表面设计，将皮瓣的内侧缘先切开，在操作中我们发现，如果从皮瓣的内侧设计线先切开解剖，则常先解剖到腓肠内侧动脉内侧支的穿支。一般都能找到1～2条可用穿支(血管的直径≥0.5 mm)，术前最好采用血管彩超来辅助定位穿支穿出点，减少设计的盲目性。极少出现变异，如有变异，亦有邻近位置腓肠中央动脉发出的营养穿支为蒂[4]。据报道偶有腓肠内侧动脉穿支常见分布区域穿支缺如病例，仍可于小腿后正中线外侧区域发现代偿血管，血管来源为腓肠外侧动脉穿支，以此血管蒂亦可成功完成手术[9]。因此遇到变异时，不要轻易放弃手术。

用于修复虎口区创面的血管蒂不需太长，根据皮穿支血管的发出支，解剖出腓肠内侧动脉内、外侧支中的一支。腓肠内侧动脉内、外分支的直径为1.0(0.9～1.5)mm，伴行静脉较为粗大，可达6.0 mm，与受区血管口径极不匹配，常需要较好的微血管吻接技术，术后要严密观察皮瓣的血供情况。在行血管蒂游离时需避免损伤与之伴行的腓肠肌运动神经。