谢琳媛　厉竟　王秀琴

【关键词】：实时三维经食道超声心动图 二尖瓣置换术 卡瓣

【中图分类号】R540.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

临床资料：患者，男，42岁，20年前因风湿性心瓣膜病行二尖瓣置换手术，术后长期华法令抗凝治疗，监测凝血功能无殊，既往不定期复查超声心动图均未提示明显异常。1月前因“胸闷心悸10天”前来复查，自诉无明显诱因下出现胸闷心悸，伴全身乏力。查体：体温36.5℃，脉搏 75次/分，呼吸 20次/分，血压：122/65mmHg；听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律不齐，心尖区可及3/6舒张期杂音，机械瓣关闭音可及，双下肢未见明显水肿。查心电图提示：1、心房颤动 2、ST段改变 3、T波改变。胸片：瓣膜置换术后改变。经胸超声心动图提示：1、MVR术后，平均跨瓣压差增高（18mmHg），功能瓣口面积减小（1.16cm2），未及明显瓣周漏；2、二尖瓣机械瓣左室侧偏高回声团附于瓣口，肉芽组织？建议TEE检查；3、左心增大，三尖瓣返流（轻中度）。进一步行实时三维经食管超声心动图检查提示：二尖瓣呈机械瓣强回声，舒张期可见两个机械瓣叶开放，一侧机械瓣瓣口左室侧可见一大小约2.3*1.1cm偏高回声团附着（如图1），彩色多普勒显示人工二尖瓣局部未见舒张期前向血流信號（如图2），机械瓣瓣口功能面积变小（1.24cm2）。体外循环下行二次换瓣手术，术中可见二尖瓣双叶瓣机械瓣在位，瓣叶启闭活动可，瓣下可见疤痕异常增生形成月牙形结构（如图3），一叶瓣叶瓣口完全覆盖。

讨论： 卡瓣是人工瓣膜置换术后并发症较为常见的一种，因各种原因造成人工瓣膜的启闭障碍所引发。造成卡瓣发生的常见原因，如血栓形成、周边新生肉芽组织侵入、缝线脱落、细菌性心内膜炎等，研究发现，由瓣周肉芽组织侵入引起者占75%以上，因血栓形成引起的约24%，卡瓣在二尖瓣的发生率明显高于主瓣，可能与瓣膜及瓣环结构相关，二尖瓣的瓣膜下结构较为复杂[1、2]。绝大多数情况下发生人工机械瓣卡瓣是因人工瓣膜异物侵入或机械性损坏引起的瓣叶启闭功能障碍，但本例患者的问题并不能归类其中。曾有文献报道过一例极其罕见的主动脉机械瓣卡瓣并提出了“血流动力性卡瓣”的假说[3]。本例患者出现的问题虽与文献所描述的卡瓣不同，但也可用“血流动力性卡瓣”假说加以解释。首先：患者人工二尖瓣两个瓣叶均可活动，二次手术中也未见有肉芽组织侵入瓣叶的表现，食道心超显示收缩期人工二尖瓣关闭时两个瓣叶侧均可见少量泄流信号，未见明显返流信号，说明瓣叶本身不存在功能障碍，且收缩期人工二尖瓣闭合功能良好，并且搬下肉芽组织并未直接覆盖在瓣口，而与瓣口之间存在一定距离。其次，经食道超声发现舒张期人工二尖瓣两个瓣叶虽都开放，但仅可见一侧瓣口有前向血流信号，造成这种现象的原因考虑为搬下肉芽组织虽与人工二尖瓣环之间存在一定距离，不影响瓣叶活动，但这个距离恰好为开放瓣叶的长度，故而开放的二尖瓣与搬下的肉芽组织刚好能形成一个完整密闭结构，阻挡了该侧瓣口的前向血流通过，这是造成人工二尖瓣功能瓣口减小的原因。

虽然TTE与RT-3DE-TEE均能发现人工机械瓣功能面积减小，但TTE检查时，由于机械瓣强回声形成干扰，对瓣环周围血栓、纤维组织及赘生物等的诊断有一定难度。本例TTE虽能发现搬下的异常强回声团，并且明确两个瓣叶启闭活动良好，而RT-3DE-TEE可以实时显示瓣膜运动，并从任意角度观察机械瓣，从而有效避开瓣环后方强回声，清晰直观显示瓣叶活动幅度，提供瓣环及瓣叶启闭时与瓣下异常强回声团之间的精确关系，提供比TTE更丰富的空间信息，对造成本例患者问题的原因提出最为合理的解释。

超声心动图作为术后评估瓣膜功能及筛查功能异常的常规检查方式，其作用及价值毋庸置疑。但实时三维经食管超声心动图技术能对心脏解剖结构进行实时动态反映，拥有更高的图像分辨率，能对目标区域进行多角度多方位的观察分析，进一步对细微结构及血流异常做出诊断[4]。虽然人工瓣膜置换术在不断改良进步，但随着人工瓣膜置换手术数量的增加，术后瓣膜功能异常也难以避免，实时三维经食管超声心动图技术能提供更为详尽的信息，所示图像与实际心脏结构相符，更有利于超声医师与心脏外科医师直接交流，值得更广泛的临床应用。

参考文献

吴卫华， 潘欣， 陈晖， 等. 经食管实时三维超声在人工二尖瓣瓣周漏诊治中的作用[J]. 临床心血管病杂志， 2011，27（9）：897-900.

王燕， 吕秀章， 王浩， 等. 术中经食管超声在心脏瓣膜置换术后异常情况诊疗中的应用[J]. 中国医学影像技术，2012，24（01）：125-128。

倪一鸣， 李任远， 冯强. 动态卡瓣-人工主动脉碟瓣功能障碍的特殊现象. 中华胸心血管外科杂志， 2005， 2（21）：26.

Bogunovic N， Faber L， Sehohz W， et al. Real-time three-dimen-sional transoeso phageal echocardiography during percutaneous transcatheter occlusion of mitral periprosthetic paravalvular leak[J]. Eur J Echocardiogr， 2011， 12（11）：818-825.