李键 蔡弟

【摘 要】对于危重患者，在临床治疗过程中经常使用镇痛和镇静方法，以减轻患者的痛苦。故在此过程当中，保证患者行机械通气的有效性，提高重症患者在接受重症医疗治疗过程中的舒适性，是重症医学科内镇痛和镇静治疗的重要目标。同时也是提高机械通气患者安全性的必要措施之一[1]。在治疗过程当中，不适当的镇痛和镇静过程可能会对患者造成一定的伤害，致使患者处于不安全的情况当中，在临床当中常会出现因镇痛、镇静不足导致意外拔管、人机不协调、过度镇静等情况，因此，为保证临床镇痛和镇静治疗的有效性，就需要不断提高镇痛和镇静治疗的安全性。

【关键词】重症医学；镇痛；镇静治疗；安全性

【中图分类号】R738 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）08--02

重症患者在临床治疗上常表现出治疗时间长、治疗程度大、治愈程度低的症状，故重症患者在治疗过程很容易产生躁动、烦躁等负面情绪[2]。例如，患有严重创伤疾病的患者或癌症后期的患者。目前，对于这些患者，镇痛和镇静是减轻疼痛、缓解紧张和焦虑的主要方法。然而，在镇痛和镇静治疗的过程中，存在着许多安全隐患，解决这类安全隐患，保证治疗的安全性，是提高重症医疗镇痛和镇静治疗水平的重要方面。

1 镇痛和镇静治疗的优点

镇痛和镇静治疗优点主要表现在能够减轻病人的疼痛，虽然该治疗方式不能直接帮助患者改善病情，但是通过临床经验，当重症患者在常规治疗中没有明显的效果，发现缓解疼痛可以降低患者对治疗的排斥性，进而提高治疗效果，而缓解疼痛或减轻疼痛是唯一途径。在重症监护医学领域上，患者在接受镇痛和镇静治疗后，患者自身的疼痛将得到很大程度的缓解，患者在短时间内就不会感觉到疼痛。其次，患者的消极情绪可以得到很好的缓解，紧张和焦虑会暂时被遗忘，从而获得一种平和的情绪。

2 镇痛、镇静治疗中的不安全现象

2.1 镇痛、镇静不足

在接受ICU治疗过程当中，需机械通气的患者无法有效地与医护人员进行沟通，故医务人员对临床疼痛程度和程度缺乏有效和可靠的評估。更重要的是，在临床实践中，一些医生会习惯认为，气管插管机械通气患者会随着时间的推移逐渐耐受气管导管和其他不良刺激，并且可以少用或不使用止痛药和镇静剂。但事实并非如此，研究表明，疼痛评分（BPS）随着机械通气时间的延长而增加，表现为疼痛加重[3]。在接受侵入性机械通气的第一周内，患者不能表现出耐受性机械通气的疼痛，特别是在创伤性疾病诊断和治疗过程中，只有少部分的患者在创伤性手术中给予疼痛评估和镇痛药物。另一方面，在机械通气治疗的第一周是接受创伤性操作的最频繁时期，其中包括放置各种导管、支气管镜等，因此大多数接受机械通气的重症患者可能会经历疼痛和其他不良情绪。有研究表明，ICU机械通气患者所经历不同程度的疼痛，是躁动、谵妄和其他意外的重要诱因。因此，适当的镇痛是维持ICU机械通气患者舒适性和安全性的基础，具有重要的临床意义。

2.2 ICU内过度镇痛、镇静治疗的危害

缺乏有效的镇痛和镇静治疗会降低机械通气的有效性，导致自主拔管、谵妄等情况发生，但过度的镇痛和镇静可导致机械通气时间延长，VAP的发生率增加，形成深静脉血栓，以及患者的医疗费用和死亡率的增加。由于缺乏可靠的临床镇痛和镇静深度评价系统，根据现有评分系统，无论是深度镇静还是浅镇静，均会存在不同程度的过度镇静和镇静不足情况。此外，过度镇静对机械通气患者的预后有较大影响，因为过度镇静可能导致一系列的问题，如抑制胃肠蠕动、消化道出血、减少心排血量、严重低血压、减少CO2通气。反应、降低气道保护能力和增加VAP，影响患者预后[4]。

3 提高ICU内镇痛、镇静治疗的安全性

3.1 镇痛和镇静治疗的监测 加强镇痛镇静监测是提高重症监护医学领域治疗水平的重要途径。随着医学科学技术的飞速发展，硬件设备的监测达到了很高的水平。例如，现如今心电监护仪的准确性和稳定性达到了很高的水平，完全可以完成对心率、血液PR的综合监测，甚至对患者的心电图、血氧及呼吸状况进行监测。通过数据处理软件，实现实时监测。在软件操作的镇痛和镇静治疗的监测工作中还存在着很大的提升空间，其监测水平有待于得到进一步的提高。对于未掌握技术医务人员而言，院方需加强重症监护教学培训，提高重症监护人员的储备，优化患者生命体征监测系统，提高危重病患者的监测水平，从而提供一种稳定的技术，为镇痛和镇静的治疗提供相应基础。

3.2 合理设计镇静计划 对于机械通气时间超过24小时的患者来说，首先，在镇静计划的设计中，应充分考虑疾病的严重程度、镇痛耐受性、镇静剂、器官功能变化对镇痛、镇静药物或药效学的影响。通过多项数据的整合分析，根据不同目标要求下的不同镇痛、镇静深度制定镇静计划，从而达到镇痛和镇静治疗的目的。其次，在调节泵入镇痛和镇静剂量方面也应根据目标深度进行调节[5]。

4 讨论

在重症医学领域，镇痛和镇静治疗具有重要意义，对提高患者的生活质量有很大帮助。但在使用过程中存在一些隐患，可能对患者的生命安全造成威胁，引起患者猝死。对于此类安全隐患，可以优化监测系统、制定合理计划，使患者的生理指标更准确、更全面，从而保证生命安全，使镇痛和镇静在临床治疗中的优势更为突出。

参考文献

刘立云， 苏婷婷， 苏珊珊等.探讨重症医学镇痛和镇静治疗的评估与监测[J].中国卫生标准管理，2014（15）：28-29.

李晖， 安友仲.从主观评价到客观监测--ICU中重症病人镇痛镇静的治疗进展[C]// 北京大学重症医学论坛.2011.

刘京涛， 马朋林.重症医学科内镇痛和镇静治疗的安全性[J].中华内科杂志，2011，50（10）：812-813.

于晓明.重症医学镇痛和镇静临床治疗的评估与监测[J].中医药管理杂志，2015（19）：140-141.

安友仲.无监测 勿镇静——浅谈重症医学镇痛和镇静治疗的评估与监测[J].中华内科杂志，2011，50（10）：814-816.