赵 红 陈 静

门诊静脉输液为一种迅速有效且经济的补液及给药手段，在临床治疗中占据重要地位。近年来，随着我国医疗体制改革不断深化及人们就医观念不断转变，门诊静脉输液已被越来越多患者所采纳[1]。然而，静脉输液技术要求高，中间环节多，过程复杂，存在较多风险因素及安全隐患，一旦处理不好，可造成输液反应、静脉炎等多种不良事件，威胁患者生命健康。

随着社会的进步与人们生活水平的提升，患者对门诊静脉输液提出了更高的要求[2-4]。因此，在门诊静脉输液过程中采取有效措施施行干预，提高门诊静脉输液护理质量，对保证患者得到有效救治、降低护理质量问题发生以及提高医院声誉具有重要意义。

根因分析(root cause analysis，RCA)法是一种发现问题形成“根本原因”的分析方法，可对已发生问题进行科学分析，找出根本原因，并施行纠正，有利于有效发现及解决问题[5-7]。本研究在门诊静脉输液护理质量问题改进中采用RCA法对门诊静脉输液进行管理，取得良好效果。

1 门诊静脉输液管理资料与方法

1.1 研究资料

(1)护理人员资料。医院门诊静脉输液室共有24名护理人员，工作年限为2～14年，其中主管护师4名，护师7名，护士13名，护理管理期间护理人员均无变动。

(2)患者资料。对2017年1-6月在医院门诊静脉输液的2572例患者采用常规护理管理；对2017年7-12月在医院门诊静脉输液的2631例患者采用RCA法进行门诊静脉输液管理。

1.2 门诊静脉输液管理方法

(1)常规护理管理。在护理管理过程中应用常规护理管理进行静脉输液管理:①热情接待患者，依据患者病情引导其进行相应诊治；②告知患者用药期间可能产生的不良反应及注意事项等，使患者做好心理准备；③做好配药管理工作，注意配伍禁忌，静脉用药现配现用，避免药效下降，减少感染发生；④增强输液安全管理，准确调整输液速度，并在输液过程中注意巡视，观察若有药液外渗及不良反应发生，应及时上报医师并进行相应处理。

(2)RCA法管理。在护理管理过程中应用RCA法进行静脉输液管理:①组建分析小组，并对小组成员进行培训，使其掌握RCA法内涵及实施方法，小组定期对门诊静脉输液室护理质量问题施行原因分析，依据分析结果制定相应对策，并监督检查有关措施实施情况；②资料收集，应用现场调查方法，评定每日护理质量评价内容，统计门诊静脉输液室护理质量问题发生情况，并对其采取综合分析，得出的主要护理质量问题包括投诉纠纷、回血、静脉炎、应答不及时、门诊噪音大、挂号时间长、服务态度不佳、输液反应(发冷、发热、寒战等)及反复穿刺等；③原因分析，应用“头脑风暴”法从各方面收集护理质量问题产生的可能性原因，对上述原因进行归类，绘制原因型鱼骨图；④制定相应改进措施，依据确认的原因，制定可行性改进对策并施行，设置有关评价指标体系，对对策实施后的效果施行评价，若改进措施反馈较好，则通过会议形式组织护理人员进行学习，提高整体护理水平，减少护理质量问题发生。门诊静脉输液室护理质量问题发生原因鱼骨图如图1所示。

1.3 评价指标及统计学方法

(1)采用自制护理满意度调查问卷的方法，由患者对护理人员的护理技能、护理质量及服务态度等施行评价。

(2)护理质量问题发生情况。如静脉炎、应答不及时、门诊噪音大、挂号时间长、服务态度不佳、输液反应及反复穿刺等。

(3)护理满意度。总分为100分，≥90分为满意，70～89分为基本满意，＜70分为不满意。总满意度=(满意+基本满意)÷总例数×100%。

(4)干预后护理人员护理质量。应用自制门诊输液室护士工作质量量化考核表进行评价，共100分；分为输液质量、岗位职责、业务技术及护士素质4个维度，每个维度25分:①输液质量包括巡视、“三基”理论知识掌握情况、药物配伍和禁忌知识掌握情况、操作熟练度以及穿刺成功率5条，每条5分；②岗位职责包括物品摆放、安全与法律意识、病情观察、交接班管理制度以及严格落实查对制度5条，每条5分；③业务技术包括感染、观察、注射、加药以及备药5条，每条5分；④护士素质包括告知义务、健康教育、服务态度、文明用语以及仪表整洁5条，每条5分。

(5)统计学分析。采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用百分率(%)表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 门诊静脉输液管理结果

2.1 护理质量问题发生率

在护理管理中应用RCA法管理后，反复穿刺、输液反应、服务态度不佳、挂号时间长、门诊噪音大、应答不及时、静脉炎、回血以及投诉纠纷护理质量问题发生率均低于常规护理管理法，其差异有统计学意义(x2=21.689，x2=9.360，x2=16.037，x2=10.304，x2=11.774，x2=11.346，x2=13.029，x2=13.457，x2=4.988；P＜0.05)，见表1。

2.2 护理满意度

实施RCA法管理后患者护理满意度(93.01%)高于常规护理管理法(73.02%)，差异有统计学意义(x2=370.478，P＜0.05)，见表2。

表2 两种管理方法护理满意度对比[例(%)]

2.3 护理质量

RCA法管理后护理人员输液质量、岗位职责、业务技术、护士素质等护理质量各维度评分均高于常规护理管理法，其差异有统计学意义(t=9.097，t=7.195，t=5.866，t=5.485；P＜0.05)，见表3。

表3 两种管理方法护理人员护理质量对比±s，分)

表3 两种管理方法护理人员护理质量对比±s，分)

管理方法 输液质量 岗位职责 业务技术 护士素质RCA法 22.07±1.2822.46±1.3922.67±1.4222.15±1.36常规护理管理法 18.52±1.4218.70±2.1519.82±1.9119.73±1.68 t值 9.097 7.195 5.866 5.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 门诊静脉输液问题分析及对策

3.1 存在问题

门诊静脉输液为一种临床常用治疗方法，具有经济、迅速及有效等优点，但输液过程易受到护理人员综合素质、治疗环境、护理管理水平等因素影响，常会产生多种护理质量问题，不仅影响疾病治疗效果，且易产生医疗纠纷，不利于医院声誉[8-10]。为此，本研究对门诊静脉输液室有关护理质量问题加以总结归类，并采取有效的RCA法分析其产生原因，制定相应对策，以降低护理质量问题发生概率。

常规护理管理常依据以往经验展开，护理管理措施不全面，且缺乏针对性，不能依据相关问题产生原因进行针对性干预，无法收获满意效果[11]。RCA法可由已出现问题出发，通过头脑风暴法找出影响问题产生的可能性原因，并依据其内在关联性进行归类整理，制作出层次分明、条理清晰的鱼骨图，全面地分析问题，找出问题的根本原因，并依据根本原因制定对策，有效解决问题[12-14]。

本研究应用RCA法对门诊静脉输液室主要护理质量问题(反复穿刺、输液反应、服务态度不佳、挂号时间长、门诊噪音大以及应答不及时等)产生原因加以分析，主要包括以下方面。

(1)管理因素:①静脉输液安全管理为输液安全的重要保障，若管理制度不健全或落实不到位，护士长监管不力，科室考核力度不足，警示教育与督导不到位，则易引发护理不良事件发生；②未做好宣传引导工作，易导致患者盲目奔走、大声喧哗，扰乱排队秩序，增加输液室噪音[15-17]。

(2)认知因素:①护士专业知识欠缺，随医疗技术不断发展，药物品种越来越多，且同一种药物亦存在规格或制剂不同的情况，部分新药与老药之间存在配伍禁忌问题，若护士专业知识欠缺，对有关药物药理作用、配伍禁忌、不良反应等知识掌握不到位，则极易引发安全隐患；②护士安全意识弱，而致无法牢记静脉输液安全的重要性，无法严格执行有关安全操作规范，采取有效干预措施，进而易导致静脉输液管理质量问题发生；③护士责任心不强导致在临床工作中常会出现交接班不认真、查对不严格导致药物错用、漏用，粉剂药物未充分溶解导致吸收不彻底，输液时不按时进行巡视导致出现输液反应时处理不及时等现象，未能做到以患者为中心，常出现服务态度不热情，怕麻烦，解答患者问题时耐心不足、不及时、语言生硬等问题[18-19]。

(3)行为因素:①护患沟通不足，于静脉滴注时未采取有效的护患沟通，无法掌握患者实际病情状况，患者与其家属无法了解在输液过程中可能产生的不良反应，进而易导致静脉输液不良事件发生，若护患沟通不足，不能及时调节患者负性情绪，则易产生护患纠纷；②查对不全面，输液室患者数量较多且周转快，护理人员在核对患者信息时稍有疏忽则易出现错误，造成给药剂量、品种错误等问题；③护士操作技能欠缺，穿刺技术不熟练，导致反复穿刺，经验不足血管选取不当造成液体渗出[20-21]。

表1 两种管理方法护理质量问题发生率对比[例(%)]

(4)其他原因:①带教不严，实习护士专业知识有所欠缺，实践经验少，若带教老师带教不严，让其单独操作，易产生差错，出现护理质量问题；②护理人员人力不足，配置不合理，工作量较大，易出现身心疲劳，增加护理质量问题发生风险。

3.2 解决对策

在应用RCA护理质量问题产生原因后采取如下对策。

(1)健全管理制度，提高管理水平。健全输液安全管理制度，由药物配置、输液反应、管道管理、输液操作规范化等方面施行安全管理，并认真组织进行检查，每周施行安全教育学习，每月展开一次输液安全问题讨论，找出不良事件发生的原因，制定改进策略，减少输液安全问题发生；同时，增强宣传引导，制订一系列实用且方便的门诊服务流程，并制作简明流程图张贴于醒目处，使患者得到清晰指引，避免其盲目奔走，并在墙上张贴警示标语，如“请轻声细语，让您与护士都能听到彼此的声音”等，减少患者大声喧哗现象。

(2)加强护理人员安全教育，提高护理服务品质。定期对护理人员施行安全教育，展开静滴安全护理知识培训，并对科室曾出现的不安全事件施行总结分析，使护理人员认识到风险的潜在影响，增强其安全意识与责任心，以更好的状态投入到护理工作中。树立“以患者为中心”的服务理念，要求护理人员以热情的态度进行服务，及时回答患者问题，并将其服务态度设置为评价患者护理满意度的指标之一，得分与薪酬制度挂钩。

(3)增强专业知识与技能培训考核。定期组织护理人员进行药物知识培训，学习药物作用、配伍、不良反应等知识，依据药物性质选用恰当输液方式与用具，提高药效，减少不良反应，并加强穿刺技术培训，使护理人员在穿刺时选择合理穿刺部位，掌握好穿刺力度、深度及角度，提高穿刺成功率，避免反复穿刺，防止由于输液部位和穿刺不到位而引发静脉炎。

(4)增强护患沟通。于输液过程中加强与患者的沟通交流，询问其病情、有无特殊要求、有无过敏史等情况，告知其输液治疗意义、药物性质、所需时间、注意事项等知识，并嘱咐其不应自行调节静滴速度，若出现不适需及时告知护理人员，提高输液安全性。输液过程中应尽可能满足患者需求，消除其顾虑，使其保持良好心态，建立良好护患关系。

(5)严格查对制度，规范输液流程。要求护理人员严格按照输液流程进行操作，规范操作细节，严格执行查对制度，于收药、配药及给药前后均由2人施行核实，保障给药安全性及可靠性。

(6)采取弹性排班，合理配置人力资源。对排班模式进行变革，采取弹性排班，于输液高峰时间段增加护理人员人数，减轻护理人员工作负荷，使其保持充沛精力，降低护理风险。

4 结语

在门诊静脉输液护理质量问题改进中应用RCA法可显著减少护理质量问题发生情况，提高护理人员的护理质量，提升患者护理满意度。