王 英 龚 珂

眼眶淋巴瘤是最常见的眼眶恶性肿瘤之一，多为原发性发病。眼眶淋巴瘤亦是一种非霍奇金淋巴瘤淋巴结外病变，好发于老年男性[1-2]。眼眶淋巴瘤的种类较多，其常见类型有黏膜相关性淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤、泡性淋巴瘤等，尽管其类型分类复杂，但病变位置多位于泪腺区。由于肿瘤组织呈浸润增生，其病变多累及眼外肌，严重的患者眼结膜亦可受到影响，表现为眼球运动受限、视力下降或模糊等异常。淋巴浸润炎性假瘤、反应性淋巴组织增生等良性增生亦能引起相似症状，从症状上往往无法与之鉴别，故临床多借助影像学检查[3-4]。

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是最有效的影像学诊断方式之一，随着核磁显像技术的不断成熟，在常规MRI平扫和增强的基础上联合弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)能更有效地扫查病灶信息[5-7]。但目前关于最新MRI诊断技术在眼眶原发性淋巴瘤中诊断价值的研究报道尚少，且需临床数据加以验证。为此，本研究通过回顾性分析眼眶原发性淋巴瘤与良性增生患者的MRI影像学资料，分析MRI诊断眼眶原发性淋巴瘤的敏感度和特异度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取西安市第四医院2015年1月至2017年7月期间收治的49例眼眶增生性疾病患者，按照临床治疗后随访或手术组织病理检查诊断结果将其分为观察组(27例)和对照组(22例)。观察组为原发性淋巴瘤，其中男性17例，女性10例；年龄48～80岁，平均年龄(63.05±12.47)岁。对照组为良性增生，其中男性14例，女性8例；年龄28～76岁，平均年龄(51.19±8.38)岁。两组患者在性别构成比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者知情同意。

1.2 仪器设备

选用Signa HDxt 3.0T超导磁共振扫描仪(美国GE)，选用8通道头线圈，梯度场强45 mT/m，最大切换率200 mT/(m·s)。

1.3 扫描方法

采用FSE序列平扫:轴面T1加权成像(T1weighted imaging，T1WI)(TR/TE=600 ms/10 ms)，并通过周期旋转重叠平行线伴增强重建快速自旋回波(fast spin echo，FSE)，结合脂肪抑制序列轴面T2WI(TR/TE=4700 ms/79 ms)、冠状面T2WI(TR/TE=3500 ms/79 ms)。增强扫描选用静注0.1 mmol/kg，4 ml/s的对比剂钆-二乙烯五胺乙酸(Gd-DTPA)，以平扫相同参数再次扫描。

DWI选用轴位单次激发自旋回波-回波平面成像(spin echo echo planar imaging，SE-EPI)序列，扫描参数:TR/TE=4000 ms/85 ms，视野(field of vision，FOV)200 mm×200 mm，扫描矩阵384×384，激励次数=6，层厚/层间距=4.0 mm/0 mm，层数=10，扩散敏感系数b=0 s/mm2和800 s/mm2。以同侧眼外肌为标准，判断T1WI、T2WI及DWI信号强度，T2WI流空现象；对病灶定位，观察其位置及边界，并分为内上、内下、外上及外下4个象限，对病灶累及象限计数。所有图像均使用FUNCTOOL工具作为测量工具，并由2名副主任医师职称以上影像科医师共同对图像进行处理，并测算表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值、对比信号强度比值(contrast enhancement ratio，CER)值，以及确定肿块性质。

1.4 观察指标

(1)MRI影像下两组患者病变部位增生位置、边界情况以及累及范围情况。

(2)T1WI、T2WI以及DWI信号强度及流空效应发生情况。

(3)两组患者的ADC值及CER值比较。

(4)不同诊断模式诊断眼眶原发性淋巴瘤的敏感度、特异度及ROC曲线分析。

1.5 评价标准

将0.74×10-3mm2/s定为眼眶淋巴瘤ADC值诊断阈值，小于阈值诊断为淋巴瘤，大于阈值诊断为良性增生；将1.62定为眼眶淋巴瘤CER值诊断阈值，小于阈值诊断为淋巴瘤，大于阈值诊断为良性增生。

ADC值测算方法:选取b=800 s/mm2的病灶的ADC图像，并选取病灶最大值所在层面，描绘感兴趣区域(region of interest，ROI)并避开坏死及囊性区域，每个区域测量3次并取均值。CER为病灶与颞肌的信号强度比值，分别检测病灶最大径层面与同层面同侧颞肌的信号强度，CER=(病灶信号强度)÷(颞肌信号强度)[8-10]。

1.6 统计学方法

采用IBM公司SPSS 23.0软件对所有统计数据进行分析:以n(%)表示研究中计数资料，并进行x2检验；以(x-±s)表示研究中计量资料，并进行t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义；诊断价值分析采用ROC曲线分析，曲线下面积Az＞0.500表示具有诊断价值，Az值越大表示诊断价值越大。

2 结果

2.1 两组患者病变部位影像学表现

两组患者眼眶单侧及双侧增生，增生组织边界清晰、不清晰以及病变组织累及≥2象限的发生率比较均无统计学意义(x2=1.19，x2=1.63，x2=0.21；P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者扫描信号强度及流空效应发生率比较

观察组中10例(占37.04%)发生流空效应，对照组中20例(占90.91%)发生流空效应，观察组流空效应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=14.82，P＜0.05)；两组患者T1WI、T2WI及DWI信号值分段比较无统计学意义，见表2。

表2 两组患者T1WI、T2WI及DWI信号强度及流空效应发生率比较[例(%)]

表4 不同诊断模式诊断眼眶原发性淋巴瘤的灵敏度、特异度及ROC曲线分析(%)

表1 两组患者病变部位影像学表现比较[例(%)]

2.3 两组患者ADC值及CER值比较

观察组患者ADC值[(0.75±0.11)×10-3mm2/s]明显小于对照组[(1.32±0.27)×10-3mm2/s]，差异有统计学意义(t=9.29，P＜0.05)；观察组患者CER值(1.37±0.13)明显低于对照组患者(1.78±0.25)，差异有统计学意义(t=6.96，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者ADC值及CER值比较±s)

表3 两组患者ADC值及CER值比较±s)

注：表中ADC为表观弥散系数；CER为信号强度比值。

组别 例数(n) ADC值(×10-3 mm2/s) CER值观察组 27 0.75±0.11 1.37±0.13对照组 22 1.32±0.27 1.78±0.25 t值 9.29 6.96 P值 0.00 0.00

2.4 不同诊断模式诊断效能比较

不同诊断模式诊断眼眶原发性淋巴瘤的敏感度、特异度及ROC曲线分析，ADC值诊断敏感度最高(88.89%)，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效应”诊断的特异度均高达100%；ROC曲线分析显示，ADC值、CER值、“ADC值+CER值”以及“ADC值+CER值+流空效应”的曲线下面积均＞0.8，具有较高的诊断价值，其中ADC值诊断的曲线下面积(95%CI)最高[0.944(0.649～0.840)]，诊断价值亦最高，见表4、如图1所示。

图1 不同诊断模式诊断眼眶原发性淋巴瘤的ROC曲线示图

3 讨论

眼眶增生性疾病种类多样，眼眶原发性淋巴瘤的临床症状亦不具特异性，因此对炎性假瘤、泪腺肿瘤等任何转移性病变及炎性反应引起的增生团块都需要与眼眶原发性淋巴瘤鉴别，进而为患者制定相应的治疗方案，而误诊和漏诊都将对患者生命健康造成严重影响[11-12]。影像学检查是眼眶淋巴瘤临床诊断的重要手段，常见的检查主要有眼眶CT、彩色多普勒超声以及MRI。眼眶CT对眼眶淋巴瘤病灶位置以及范围确定具有较高价值，彩色多普勒超声则用于对病灶部位血流情况及其与周围组织关系的判断，二者对良恶性增生的诊断效果均不显著。MRI用于眼眶原发性淋巴瘤的诊断，不仅能对病灶位置和周围组织受累情况有效判断，还能对病变组织的病变类型进行诊断，具有较高的诊断价值[13-14]。

在MRI检查中，临床一般通过动态增强和(或)DWI分析增生组织信号值，并通过定性分析诊断其良恶性。动态增强成像中肿瘤信号发生显著增强，且勾勒出肿瘤靶区域效果较好，对诊断后放化疗的实施具有较高价值。而DWI是无创检查人体内水分子弥散运动的唯一途径，其主要原理是人为在某个方向设立不均匀扩散的梯度磁场，再反方向设立一个强度与时间完全相同的磁场，使体内移动的质子出现体素信号衰减。由于水分子在体内做无规律扩散运动，因此当水分子扩散自由度越高时，其扩散距离亦越高，信号衰竭越快。DWI通过施加场强前后体内水分子的扩散程度来检查水分子扩散能力及状态，从而反应组织结构特征[15-17]。由于人体中水的弥散系数受较多因素影响，无法准确判定，故通常以ADC值来评价水分子的扩散运动，ADC值越高，表明脑组织中水分子弥散运动越活跃。由于DWI对水分子的高度敏感性，因此被广泛应用于神经系统病变以及组织恶性病变的早期检查当中。眼眶原发性淋巴瘤为恶性病变，其病变组织细胞增殖活跃，细胞内水容量上升显著，细胞外液向细胞内转运水的速度加快，水分子的扩散自由度明显下降，在DWI中即表现为ADC值下降明显。通过ADC值诊断的原理在于淋巴瘤细胞密度高，细胞间隙小，扩散受限更加明显，同时良性增生组织常伴有间质水肿，可导致ADC升高[18-20]。

眼眶原发性淋巴瘤组织的信号值和血流情况与良性组织亦有明显区别:眼眶淋巴瘤组织信号值可出现下降，更接近于同侧颞肌而表现为CER值降低；其组织内血流更丰富，因而更容易发生流空效应。本研究结果显示，眼眶原发性淋巴瘤组织与良性增生组织在增生位置、边界、病灶累及范围情况，以及T1WI、T2WI和DWI信号值分段比较均无显著性差异，但眼眶原发性淋巴瘤组织的血管流空效应发生率更高，ADC值以及CER值均显著低于良性增生组织。通过以ADC值、CER值、“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效应”诊断的灵敏度和特异度分析显示，通过ADC值诊断的灵敏度较高，“ADC值+CER值”、“ADC值+CER值+流空效应”虽能提高眼眶原发性淋巴瘤的诊断特异度，但其灵敏度更低；对4种诊断模式进行ROC曲线分析可知，以ADC值诊断的曲线下面积最大，诊断价值最高。

MRI用于眼眶原发性淋巴瘤的临床诊断具有可行性，通过DWI联合检测组织ADC值具有较高的诊断价值，值得在临床推广使用。