郑春雷 王玉龙 赵晶莹 张继东 鲍红光*

住院医师规范化培训是所有临床医学毕业生从学生转变为合格医生的必经之路，是提高我国医疗质量的有效方法[1]。医师培训是我国医疗行业具有战略性发展意义的措施，随着近年来我国对医疗事业改革的不断深入，医疗市场竞争的不断加剧，高素质医学人才也愈发成为各大医院发展的关键因素[2]。然而，以往医院对规范化培训医师应用基于问题的学习(problem based learning，PBL)教学模式进行教育指导，该模式是以问题为基础，学生为主体，带教医师为导向的学习方式，其优点在于可提升学生自主学习兴趣，帮助其更加牢靠的掌握专业所需知识[3]。

目前，肿瘤外科是众多学者重点研究的学科之一，其诊断技术及治疗理念不断的创新，仅依靠传统的教学模式只能提供基础性知识，远无法满足目前临床教学所需[4]。因此，找出更为合适有效的教学方法，也逐渐成为国内外诸多学者所共同探讨的课题[5]。为此，本研究探讨临床教学中3D打印技术联合基于PBL教学模式的应用价值，旨在探索更适合肿瘤外科的教学方法，为临床教学提供参考。

1 肿瘤外科规范化培训临床教学方法

1.1 教学资料

选取2016-2017年间于齐齐哈尔医学院附属第二医院肿瘤外科进行住院医师规范化培训的64名学生，以数字表法随机将其分为观察组与对照组，每组32例。观察组中男生17名，女生15名，年龄21～32岁，平均年龄(25.58±1.13)岁。对照组中男生16名，女生16名，年龄21～33岁，平均年龄(26.03±1.42)岁。两组学生在性别、年龄等一般资料对比无明显差异，具有可比性。本次研究所有入组学生均知情且同意。

1.2 教学方法

(1)教学用具。教学所需材料为数台装有医院信息系统(hospital information system，HIS)的电脑、1台3D打印机、3D打印设备、PPT播放器、影像胶片及管片灯等。两组学员均按照教学大纲内容进行教学。

(2)PBL教学。对照组学生采取常规PBL教学模式，即在授课前3 d将内容提前下发给学生，根据课程内容设置问题，围绕所提问题，让学生以小组形式进行课前预习探讨，将其学习兴趣充分调动，并开放影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)及电子图书馆，供学生查阅相关资料。3 d后进行集中授课，授课时，针对之前所提出的问题进行讨论，最终由带教医师对疾病的定义、机制、分类、临床表现及治疗等进行讲解，同时嘱学生整理听课笔记，供其复习使用。PBL教学课程设置见表1。

表1 PBL教学课程安排

(3)3D打印流程。①先通过计算机建模软件建模，通过SD卡将数据拷贝到3D打印机中，进行打印设置后，安装并检查打印原材料；②3D打印机通过读取文件中的横截面信息，用液体状材料将这些截面逐层地打印出来，再将各层截面以各种方式粘合起来从而制造出一个实体，厚度设置为0.1 mm；③3D打印机在弯曲的表面可能会比较粗糙，则需要经过表面打磨即可得到表面光滑的“高分辨率”实物；④制作完成于授课时，对提前设置的问题进行讲解，由带教医师结合3D打印模型及PACS影像等资料对疾病进行系统性讲解，嘱学生整理听课笔记，供复习使用。3D打印模型如图1所示。

图1 3D打印模型示图

1.3 观察指标

对比观察两组学生理论考核成绩，执业医师真题满分为600分，肿瘤外科出科理论考试满分为100分，前沿知识考试满分为100分；比较两组学生对教学满意度，满意率=满意人数+基本满意人数÷总人数×100%；对比两组临床实践成绩，问诊满分为100分，查体满分为100分，鉴别诊断满分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据统计分析，正态分布的计量资料采用(x-±s)表示，均数之间比较采用t检验，计数资料采取x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 肿瘤外科规范化培训临床教学效果

2.1 两组学生理论成绩对比

观察组学生执业医师真题考试成绩为(431.3±23.3)分，出科理论考试成绩为(93.2±2.1)分，前沿知识考试成绩为(89.3±3.3)分，分别高于对照组学生的(372.1±21.8)分，(78.3±5.1)分和(71.2±2.1)分，其差异具有统计学意义(t=4.273，t=4.172，t=3.259；P＜0.05)，见表2。

表2 两组学生理论成绩对比(±s)

表2 两组学生理论成绩对比(±s)

分组 人数 执业真题 出科理论 前沿知识观察组 32 431.3±23.3 93.2±2.1 89.3±3.3对照组 32 372.1±21.8 78.3±5.1 71.2±2.1 t值 4.273 4.172 3.259 P值 0.008 0.010 0.019

2.2 两组学生实践成绩对比

经不同方式培训后测试发现，观察组学生问诊成绩为(92.3±1.1)分，查体成绩为(91.3±0.8)分，鉴别诊断成绩为(93.4±2.1)分；对照组学生问诊成绩为(78.2±2.3)分，查体成绩为(81.1±1.4)分，鉴别诊断成绩为(79.8±1.1)分。两组比较差异具有统计学意义(t=3.104，t=2.283，t=2.938；P＜0.05)，见表3。

表3 两组学生实践成绩对比(±s)

表3 两组学生实践成绩对比(±s)

分组 人数 问诊 查体 鉴别诊断观察组 32 92.3±1.1 91.3±0.8 93.4±2.1对照组 32 78.2±2.3 81.1±1.4 79.8±1.1 t值 3.104 2.283 2.938 P值 0.030 0.041 0.032

2.3 两组学生对教学满意度对比

教学后采取问卷形式调查学生对教学满意度进行评估，观察组学生中非常满意18人，满意12人，不满意2人，满意率为93.8%；对照组学生中非常满意10人，满意13人，不满意9人，满意率为71.9%，两组对比观察组学生对教学满意度明显优于对照组，差异具有统计学意义(x2=5.237，P＜0.05)，见表4。

表4 两组学生对教学满意度对比(名)

3 肿瘤外科规范化培训临床教学价值

肿瘤外科是一门病种众多，与影像学、病理学及解剖学关系极为密切的学科，其中存在一些复杂的肿瘤疾病，而这些复杂不典型的肿瘤疾病病理状态下解剖结构及特点也往往千差万别，这使得年轻的医师及初学者对于疾病的理解极为困难[6-7]。如何将复杂的肿瘤外科疾病全面的呈现给学员，使得其对学习产生兴趣，提高其自主学习动力，培养其发现问题并自我解决问题的能力是各级医院近年来所重点研究的方向[8]。

随着我国经济的高速发展，人们生活习惯的不断变化，肿瘤发病率也随之逐渐上升。目前，肿瘤外科已逐渐成为临床重点关注科室，属于每个规范化培训医师所必须掌握的必修课程[9-10]。以往医院采取PBL教学模式对学员进行教育指导，该教育模式是以问题为基础，以学员为中心，在教学的过程中，带教医师主要起到引导作用[11]。在该教学模式下，带教医师需根据疾病提出相应问题，让规范化培训医师收集疾病相关资料，并成立小组进行讨论，学习理解疾病相关知识。故而，此种学习方式可增加学员自主学习热情，帮助其有效建立临床思维，培养其发现问题和解决问题的能力。但该教学模式仍存在不足，一旦学员对所讲疾病认知不足，就会使得其缺乏讨论兴趣[12]。由于肿瘤外科疾病的特殊性，即使相同的疾病在不同的病例间也存在较大差异，使得学生无法透彻理解。对此，带教医师的讲授也会让对疾病立体结构理解欠缺的学员失去学习积极性[13]。目前，多数肿瘤诊断首选为影像检查，但由于影像资料多为二维平面图像，若直接对二维图像进行讲解，其内容过于抽象，多数学员无法理解[14]。而3D打印技术是一种以数字模型为基础，以塑料等为材料，经由逐层打印的方式对物体进行三维立体构造的技术，目前，该技术已在医学领域广泛应用，且在方案制定、术前评估、术中指导等方向均有不错成绩[15]。

4 结语

在医学教学领域中，经由PACS选择疾病的影像资料，经过处理并使用该技术制成模型，可帮助学生快速理解疾病的特点，加深其印象。本研究使用3D打印技术联合PBL教学，学生在理论考试、临床实践及对教学满意度等方面均取得良好的效果，与以往文献报道基本一致[16]。在肿瘤外科的临床教学中使用3D打印技术联合PBL教学模式可有效提高学生学习效率，提高其学习兴趣，值得在临床教学中推广使用。