金万庆 刘冬琴 马开慧

卵巢癌是一种女性生殖系统常见的恶性肿瘤，其病理学分型以囊腺癌最常见。由于卵巢癌的早期临床表现不典型，因而多数患者于晚期时被确诊，导致最佳治疗时机贻误，不利于患者的远期生存率[1]。卵巢癌重要的辅助检查方法有影像学检查及实验室检查。磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)是一种磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术，该技术通过宏观流动相位位移成像原理将组织中水分子扩散运动的快慢有效反映出来，已广泛运用于中枢神经系统及其他体部脏器的定性诊断中[2]。DWI从分子水平对组织代谢信息进行检测，当细胞代谢和功能异常时，DWI技术可及时检出，这为卵巢良恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断及病理分型提供了新的手段，才能够微观水平上早期发现并诊断疾病[3]。在卵巢癌的早期诊断中肿瘤标志物应用十分广泛，目前最常用的肿瘤标志物有糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)，虽然其敏感性较高，但特异度及准确率均较低，且易出现假阳性，仅以其为初筛指标会导致误诊和漏诊的发生[4]。

近年来，临床上新发现的卵巢癌肿瘤标志物-人附睾蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)在卵巢癌早期诊断中具有重要价值，有研究发现，其较CA125诊断的灵敏度和特异度高[5]。本研究旨在探讨DWI与血清CA125和HE4联合检测诊断卵巢囊腺癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2017年1月盐城市妇幼保健院收治的86例卵巢肿瘤患者的临床资料，按照术后病理诊断结果将其分为卵巢囊腺癌组(34例)和卵巢良性肿瘤组(52例)。卵巢囊腺癌组患者年龄为34～65岁，平均年龄为(46.6±5.1)岁；卵巢良性肿瘤组患者年龄为30～63岁，平均年龄为(45.9±5.3)岁。本研究经医院伦理委员会批准后进行。两组患者在年龄等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①经术后病理学检查确诊；②术前均未给予放、化疗；③临床、实验室及影像学检查资料完整；④患者均知情并签署知情同意书。

(2)排除标准:①其他系统原发性恶性肿瘤者；②卵巢转移性肿瘤、盆腔先天畸形、腹盆腔手术史者；③妊娠及哺乳期妇女；④肝肾功能不全、急性炎症、严重血液系统疾病者；⑤不配合研究者。

1.3 仪器设备

采用MAGNETOM Aera型1.5T的MR超导扫描仪(德国SIEMENS公司)； DXI800型全自动电化学发光仪(美国BECKMAN公司)

1.4 检查方法

1.4.1 MRI检查及DWI成像。

(1)患者取仰卧位，采用MAGNETOM Aera型1.5T的MR超导扫描仪进行MRI扫描，使用线圈为腹部相控阵体线圈，扫描参数设置:层厚4 mm，层间距1.2 mm，视野(field of view，FOV)350 mm×350 mm。

(2)DWI横断面成像采用回波平面成像(echo planar imaging，EPI)技术，扫描参数设置:重复时间(repetition time，TR)3900 ms，回波时间(echo time，TE)85 ms，层厚6 mm，层距2 mm、FOV为280 mm2、矩阵256×256；表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)b值分别为0 s/mm2、300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2和1000 s/mm2。常规采用Dixon技术作为脂肪抑制技术，激励次数为4次。MRI扫描自双侧髂脊至耻骨联合下缘范围内，特殊情况下(如病灶巨大)可将扫描范围适当扩大至全腹部。采用不同b值扩散加权所获得MRI图像，相应层面的DWI图像经影像后处理工作站自动生成为ADC图像，取得DWI图像不同b值的ADC图像，分别测取ADC图上囊性及实性部分ADC值，取最大层面的中心3次测量值的平均值为准。

1.4.2 血清CA125和HE4水平测定

抽取患者于术前清晨空腹状态下静脉血5 ml，采用电化学发光法检测血清CA125和HE4水平，使用DXI800型全自动电化学发光仪检测；操作严格按仪器和试剂盒说明书进行。血清CA125和HE4的正常范围分别为0～35 U/ml和0～150 pmol/L。当CA125＞35 U/ml，HE4＞150 pmol/L时，提示为阳性[6]。

1.5 观察指标

记录卵巢囊腺癌及卵巢良性肿瘤患者不同部位的ADC值及术前血清CA125和HE4水平，并进行比较。统计DWI、CA125及HE4的3种检测方法单独及联合检测时的阳性率，并计算出不同检测方法检出卵巢囊腺癌的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值，并进行比较。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料采用(x-±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ADC测定值和血清水平比较

卵巢囊腺癌与卵巢良性肿瘤患者囊性部分的ADC值比较差异无统计学意义(t=0.79，P＞0.05)，而卵巢囊腺癌实性部分的ADC值低于卵巢良性肿瘤患者，组间比较差异具有统计学意义(t=6.69，P＜0.05)；卵巢囊腺癌组患者血清CA125和HE4水平均高于卵巢良性肿瘤组，组间比较差异具有统计学意义(t=19.61，t=15.39；P＜0.05)，见表1。

2.2 单独及联合检测与病理结果的比较

以术后病理结果作为金标准，DWI、CA125、HE4及DWI+CA125+HE4检出卵巢囊腺癌的阳性率分别为73.5%(25/34)、70.6%(24/34)、73.5%(25/34)和91.2%(31/34)，其中DWI联合CA125和HE4检出的阳性率最高，为91.2%，其均高于三者单独检测检出的阳性率，见表2。

表1 86例卵巢肿瘤患者ADC测定值和血清水平比较(±s)

表1 86例卵巢肿瘤患者ADC测定值和血清水平比较(±s)

注：表中ADC值为表观弥散系数值；CA125为血清糖链抗原125；HE4为人类附睾蛋白4。

组别 例数 ADC值(×10-3 mm2/s) 血清水平囊性部分 实性部分 CA125(U/ml) HE4(pmol/L)卵巢囊腺癌组 34 2.53±0.52 0.95±0.36 324.12±94.35 253.67±92.68卵巢良性肿瘤组 52 2.61±0.48 1.51±0.44 30.77±8.69 27.49±9.04 t值 0.79 6.69 19.61 15.39 P值 0.432 0.000 0.000 0.000

表2 86例卵巢肿瘤患者单独检测及联合检测与病理结果的比较[例(%)]

表3 86例卵巢肿瘤患者单独及联合检测对卵巢癌的诊断价值比较(%)

2.3 单独及联合检测对卵巢囊腺癌的诊断价值比较

DWI联合CA125和HE4检测与DWI、CA125及HE4单独检测相比，其检测卵巢囊腺癌的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均高于三者单独检测，其差异具有统计学意义(x2=5.139，x2=10.198，x2=15.055；P＜0.05)；而在灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值方面，三者单独检测比较无差异。见表3。

3 讨论

近年来，随着MRI成像技术的不断发展与进步，其对卵巢恶性肿瘤诊断的价值也不断提高。DWI是新发展起来的一项MRI技术，是目前唯一能将活体组织内水分子扩散运动无创性检测出来的方法[7]。DWI可从分子水平反映出组织代谢信息而进行疾病研究，如提供人体组织中水分子自由运动状态、水分子运动受限程度和方向等，当细胞功能和代谢出现异常时，DWI技术可很快检出水分子扩散运动受限[8]。ADC值能对病变组织水分子扩散受限的程度进行量化，DWI检查时通过测量病灶的ADC值可将病灶的弥散受限程度定量反映出来，同时由于不同生理病理过程及不同组织具有不同的ADC值，因而可通过ADC值的测量而将与组织含水量变化相关的生理病理早期改变检测出来，并对组织功能和结构进行评价[9]。DWI技术较常规MRI更易检出病灶，从分子水平为卵巢良恶性肿瘤的定性诊断及定量分析提供了新的手段。相关文献报道，较MRI增强扫描而言，ADC值诊断卵巢良恶性肿瘤的灵敏度和特异度有所提高，尤其适用于不适宜作MRI增强扫描的患者，是一项安全和有效的检查方法[10]。

DWI序列是实性肿瘤扫描中的常规序列，ADC值是DWI技术的定量指标，通过对不同病变的ADC值的测量可对疾病进行量化诊断。本研究发现，卵巢囊腺癌实性部分的ADC值高于卵巢良性肿瘤实性部分，提示ADC值测量对卵巢良恶性肿瘤实性病变的鉴别具有很好的参考价值，这与张炜等[11]报道一致。这是因为卵巢恶性肿瘤实性成分的细胞具有增殖旺盛的特点，使细胞数目明显增多，细胞外间隙受压变小而导致其中的水分子弥散运动受限。而卵巢良恶性肿瘤囊性部分的ADC值比较差异不大，提示ADC值对囊性病变的鉴别无意义，这可能与水分子扩散受病变本身、病变大小及病变灌注等多方面因素影响有关，认为卵巢良恶性肿瘤囊性病变的成分相似。

血清CA125是最早且常用于诊断卵巢癌的肿瘤标志物，虽然其诊断敏感度较高，但却存在较差的特异性，除了卵巢癌患者血清CA125水平升高外，子宫颈癌、子宫内膜癌等女性生殖系统的其他原发性恶性肿瘤也会出现血清CA125水平升高，其他多系统肿瘤、非肿瘤性疾病及生理情况下时，血清CA125浓度亦会出现升高，故采用CA125单独诊断卵巢肿瘤的临床价值不高[12]。HE4作为一种蛋白酶抑制剂具有保护机体免疫功能的作用，其在男性附睾上皮组织和女性生殖管道上皮上高表达，几乎不表达于正常卵巢组织。大量研究发现，在卵巢癌组织中可检测到大量表达的HE4蛋白，尤其在卵巢子宫内膜样腺癌、卵巢浆液性上皮癌和卵巢透明细胞癌等癌组织中，HE4呈现高表达[13]。国内外多项研究显示，在卵巢癌早期，HE4蛋白含量就已发生变化，较CA125相比，诊断敏感度及特异度更高，故可将其作为卵巢癌早期筛查的重要指标[14]。

本研究发现，卵巢囊腺癌组患者血清CA125和HE4水平均较卵巢良性肿瘤组高，表明血清CA125和HE4水平是卵巢癌早期筛查的重要指标，这与王芝琴等[15]的报道相符。本研究采用DWI联合血清CA125和HE4水平诊断卵巢囊腺癌，一方面是从分子水平研究，对卵巢肿瘤进行定性及定量诊断；另一方面卵巢囊腺癌患者血清CA125和HE4水平浓度升高明显，可将其作为筛查的重要血清指标。本研究还发现，DWI联合血清CA125和HE4诊断卵巢囊腺癌的阳性率为90.00%，较三者单独检测提高，同时诊断敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值均较三者单独检测提高，提示DWI联合血清CA125和HE4水平检测对卵巢囊腺癌诊断的价值更高，能为卵巢囊腺癌诊断提供更加丰富和可靠的病变信息，与病理结果更为吻合。

DWI联合血清CA125和HE4能使卵巢囊腺癌的诊断灵敏度和特异度增高，对其早期诊断具有重要的临床价值。