刘及江 汪祖益 何兴波

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma，EACC)是由于各种原因引起的外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块堵塞外耳道引起的外耳道疾病。EACC 发病率较低，各年龄段均可发病，以中老年人多见[1]，多单侧发病，占耳科门诊新就诊人数的1‰～7.1‰[2]，年发病率为(0.15～0.3)/10万[3]。本文总结在我科住院治疗的8例复发性EACC患者的临床资料，分析其临床特征，探讨外耳道成形术对于复发性EACC的疗效，以期指导临床。

1 资料与方法

1.1 资料 2013年1月～2016年12月收治的8例复发性EACC，其中男性2例、女性6例；年龄12～77岁，平均47岁；左耳5例、右耳3例。8例复发性EACC中初次误诊为耵聍栓塞并于门诊行耵聍取出术5例，后经病理诊断为EACC，其余3例为初次手术为耳内镜下胆脂瘤取出术，术后6个月～3年复发。按Kaneda等[4]的分期，1期2例、2期6例。所有病例术前均行耳内镜及颞骨CT检查。1期CT表现：外耳道软组织影，外耳道骨质受累；2期CT表现：外耳道软组织影，外耳道壁骨质部分缺损。

1.2 方法 8耳均在全身麻醉显微镜下进行。手术沿耳后沟弧形切口，分离外耳道棘，暴露骨性外耳道，切开外耳道皮肤或自破坏皮肤处进入耳道。术中可见外耳道内胆脂瘤样物堵塞，耳道肿胀伴肉芽增生，形成“里大外小”的耳道。耳道骨性段骨质向周围膨大样破坏，骨缺损边缘光滑，局部可见呈虫蚀样破坏腐骨，胆脂瘤上皮长入，以耳道后壁、下壁及骨性鼓环破坏最明显，部分可见耳道上壁、前壁破坏，耳道皮肤可有破坏，鼓膜受压呈不同程度内陷。

显微镜下沿外耳道小心钝性分离皮肤，需尽量保留正常皮肤减少骨质裸露。在直视下彻底清理耳道肉芽及胆脂瘤上皮，金刚砂钻头打磨骨性外耳道，尤其是后壁、下壁及外侧段，合并前壁深部骨性突出者需一并磨除。骨质缺损及腐骨处磨除腐骨至正常骨组织，并使之与周围正常骨质平滑相接。软骨段合并狭窄者同期行耳甲成形术扩大耳道口。将耳道充分扩大消除“里大外小”的状态，建立一个尽量光滑、平直的耳道，改善术后通气引流。需注意磨除骨质时若与乳突气房相通，可取耳郭软骨封闭气房避免术后形成内陷袋。在处理骨性鼓环周围时需注意保护可能裸露的鼓索神经。复位耳道皮肤，取颞肌筋膜覆盖骨质裸露处，缺损较大时采取耳后游离皮瓣植皮。术后外耳道填塞抗生素纱条2周，并嘱患者定期随访。遇有肉芽生长可及时清理并用蘸有地塞米松的膨胀海绵压迫外耳道1周，避免再次狭窄直至成形外耳道完全上皮化。

2 结果

8例患者临床表现为耳闷(75%，6/8)、耳痛(62.5%，5/8)、听力下降及耳鸣(50%，4/8)、耳溢液(25%，2/8)(表1)。术后无耳闷、耳痛及耳溢液，听力下降明显好转(表2)，3例患者耳鸣症状消失。

表1 8例复发性EACC的临床表现(n)

表2 4例患者术前、术后平均听阈改变(dB)

术中见8耳病变均局限于外耳道，局部可见灰白色上皮样物堵塞。术后所有患者病变组织经病理学检查符合胆脂瘤样改变。

术后第1次复查于出院后1周，拔出外耳道纱条，清理外耳道；第2次复查为术后1个月；以后每2个月复查1次，周期为1年。治愈8例(8/8，100%)，术后未见复发，未见手术并发症(图1)。

图1. A.耳内镜见外耳道灰白色团块及肉芽组织，堵塞外耳道口；B.CT见左侧外耳道团块状物，骨质部分破坏；C.术后3个月见外耳道上皮化良好，外耳道宽大

3 讨论

目前，外耳道胆脂瘤病因不明，多认为与反复的外耳道刺激、吸烟、糖尿病等因素有关[4]。EACC发病机制尚未完全明确，Dubach等[2]认为是外耳道狭窄或堵塞使上皮在外耳道滞留，角化上皮侵入外耳道皮肤形成囊状结构，进一步侵蚀骨性外耳道及邻近重要结构。故EACC手术的目的在于清除病灶，扩大外耳道，重建耳道蝶形结构，尤其是扩大外耳道口，恢复外耳道皮肤的自洁能力。这对于治愈EACC，防止复发至关重要。

外耳道胆脂瘤所形成的囊状团块内层为复层鳞状上皮，外层即基质层，为一层厚薄不一的纤维结缔组织。该层受到慢性炎症的侵犯，出现特征性的胆固醇结晶沉积和巨细胞、圆形细胞浸润。EACC分期尚无统一标准，最早由Holt等[5]根据CT表现提出，但其缺陷在于对超过颞骨范围的病变未能涉及。Kaneda等[4]根据CT表现将EACC分为5期：0期，外耳道皮肤受累，骨质无破坏；1期，骨质受累；2期，外耳道骨质缺损；3期，鼓室或者乳突受累；4期，邻近结构受累。本研究采用Kaneda等[4]的分期，能较好地体现病变范围及疾病进展。

本研究认为EACC的复发与多种因素有关：①术前诊断不明，出现漏诊、误诊；②外耳道骨质中胆脂瘤未完全清除；③外耳道狭窄未彻底解除；④手术中骨质暴露过多导致术后肉芽增生引起外耳道堵塞；⑤术后随访不及时，未及时清理外耳道。刘江涛等[6]认为，耳内镜下摘除复发性EACC是有效的治疗方法；但本研究认为，有骨质破坏的EACC在耳内镜不能完全清除骨质中病变组织，导致少量胆脂瘤上皮遗留或者未能解除外耳道狭窄，从而引起复发。Shin等[7]认为病变局限于外耳道均应行外耳道成形术。本组研究中8耳均有不同程度的骨质破坏，外耳道成形术能彻底清除病变组织，解除外耳道狭窄，术后未见再次复发，表明对于未侵犯乳突或内耳的复发性EACC，外耳道成形术能取得满意疗效。同时本研究术后第1周随访，拔出外耳道纱条；术后1个月第2次随访，及时发现并清理增生的肉芽，并用蘸有地塞米松的膨胀海绵压迫外耳道1周。以后每月随访1次，最大程度减少因肉芽增生而引起的复发。

我们认为外耳道成形术治疗复发性EACC具有如下优点：①彻底清除外耳道骨质中的角化物及炎症组织；②充分扩大外耳道，解除外耳道狭窄，有利于角化物的及时排除；③恢复外耳道皮肤的自洁能力；④有利于术后及时发现并处理增生的肉芽组织。Konishi等[8]认为，EACC有骨质受累者，简单的外耳道成形术是有效的治疗方案。本研究8例复发性EACC均行外耳道成形术，术后随访均未见再次复发，表明外耳道成形术对于复发性EACC能获得满意疗效。术中所见和CT表现一致，本研究未发现3期及以上病例，可能与研究例数较少有关，还需进一步扩大病例数。

综上所述，复发性EACC病变多累及外耳道骨质，外耳道成形术治疗复发性EACC能获得满意效果。