冯 玲，许晓丽，刘 琼，梁 维，赵 静

IgA肾病是一组肾小球系膜区及毛细血管中出现以IgA为主颗粒性沉积的临床病理综合征，是原发性肾小球疾病的常见类型，所占比例为20%～50%[1]。IgA肾病进展迅速，主要表现为血尿、不同程度的蛋白尿、水肿、低蛋白血症等[2]。据相关研究报道，随着IgA肾病的不断进展，10年后有15%～40%的患者会进展为终末期肾病，对患者的生存质量造成严重影响[3]。IgA肾病的发病机制复杂，目前尚未出现明确、统一的治疗标准。临床上对于IgA肾病大多采用糖皮质激素治疗，可以获得明显疗效，但糖皮质激素不良反应发生率高，长期服用可造成骨质疏松、继发性感染等[4]。因此，寻求一种具有良好疗效且安全性较高的方法治疗IgA肾病是目前临床亟待解决的问题。本研究采用氟米特联合中等剂量泼尼松对IgA肾病患者进行治疗，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：均符合有关IgA肾病的诊断标准[5]，并经肾组织活检证实；患者及家属知情同意参与本次研究，签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过；24 h尿蛋白定量≥3.5 g，血肌酐(Scr)<265 μmol/L，Lee分级[6]Ⅱ～Ⅳ级。②排除标准：神志或精神障碍；合并心、肺、肝等器官功能严重异常或造血系统、免疫系统严重疾病；近6个月使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂者；过敏性紫癜肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、狼疮肾炎等继发性肾病者；妊娠或哺乳期妇女；对本次研究药物存在禁忌证或过敏反应者。

1.2一般资料 按照上述纳入与排除标准选取2015年4月—2017年7月于我院接受治疗的72例IgA肾病患者作为研究对象。将所选患者按照治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组36例。观察组男23例，女13例；年龄52～73(67.68±5.48)岁；病程1.5～5.3(2.1±0.7)年；Lee分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级19例，Ⅳ级7例。对照组男24例，女12例；年龄51～72(66.81±5.75)岁；病程1.2～5.6(2.3±0.5)年；Lee分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级20例，Ⅳ级7例。两组的性别、年龄、病程及Lee分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 对照组给予泼尼松(天津力生制药股份有限公司，国药准字：H12020123)口服治疗，初始计量为0.5 mg/(kg·d)，顿服，持续治疗2个月后逐渐减量，每4周减量0.1 mg/(kg·d)，当剂量达到0.1 mg/(kg·d)时维持治疗，连续服用6个月逐渐停药。观察组在对照组的基础上加用来氟米特片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字：H20080420)50 mg口服，1/d，服用3 d后降至20 mg/d，连续治疗6个月。

1.4观察指标 ①临床疗效评定标准[7]：痊愈：患者临床症状、体征完全改善，24 h尿蛋白定量≤200 mg，肾功能完全恢复正常；显效：患者临床症状、体征明显改善，24 h尿蛋白定量减少50%以上，Scr降低至正常或较治疗前降低20%以上；有效：患者临床症状、体征有一定改善，24 h尿蛋白定量减少大于30%，Scr较治疗前降低小于20%或不变；无效：患者临床症状、体征无改善，甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。②相关实验室检测指标：治疗前与治疗后，两组均禁食禁水12 h后，于次日清晨抽取静脉血5 ml，置于抗凝管中，在4℃条件中静置60 min，以3000 r/min离心10 min，取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置-80℃冰箱冷冻保存，待测。采用ABBOTT公司生产的ARCHITECTc-8000全自动生化分析仪检测Scr、血尿素氮(BUN)及肾小球滤过率(eGFR)水平，并检测24 h尿蛋白定量。③不良反应：观察记录两组治疗后不良反应发生情况，并计算不良反应发生率。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组的临床总有效率明显高于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组IgA肾病患者临床疗效比较[例(%)]

注：对照组给予泼尼松治疗，观察组在对照组基础上给予来氟米特片治疗；与对照组比较，bP<0.01

2.2相关实验室检测指标比较 治疗前，两组的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN及eGFR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的24 h尿蛋白定量、Scr和BUN水平明显低于治疗前，eGFR水平明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN水平明显低于对照组，eGFR水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不良反应发生情况 观察组不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组所发生的不良反应均较轻微，经对症治疗或随用药时间的延长，均得到有效缓解。

表2 两组IgA肾病患者治疗后相关实验室检测指标比较

注：对照组给予泼尼松治疗，观察组在对照组基础上给予来氟米特片治疗；Scr为血肌酐，BUN为尿素氮，eGFR为肾小球滤过率；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05.

表3 两组IgA肾病患者治疗后不良反应发生情况比较[例(%)]

注：对照组给予泼尼松治疗，观察组在对照组基础上给予来氟米特片治疗；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

IgA肾病是泌尿系统常见的具有免疫性病理特点的慢性肾脏疾病，其发生率高，病程进展快，且预后较差，严重威胁着人民群众的身体健康[8]。血尿、不同程度的蛋白尿、水肿、低蛋白血症等是IgA肾病的临床表现，随着病程的进展，患者肾功能受到持续损伤，最终会发展为慢性肾衰竭，故尽早诊断和治疗IgA肾病对改善患者预后生存质量有重要意义[9-10]。由于IgA肾病病因不明，存在病理表现多样化和预后的异质性，因而缺乏统一的治疗标准[11-12]。有大量研究表示，IgA肾病患者蛋白尿的持续存在和加重与肾功能不断受损有着密切关系，认为大量蛋白尿会刺激肾小球系膜细胞，加重肾小球硬化，同时还会引起肾间质的炎性细胞浸润，导致肾小管-间质纤维化程度加深[13]。糖皮质激素因其强大的抗炎和免疫抑制作用广泛应用于肾脏病学领域[14]。国外一项多中心前瞻性随机对照研究通过对给予糖皮质激素联合免疫抑制剂进行治疗的IgA肾病患者进行随访调查发现，经治疗后，患者的生存率明显得到提高，但随着治疗时间的延长，患者易出现骨质疏松、继发性感染等不良反应[15]。因此，寻求一种治疗IgA肾病安全且有效的方法是目前临床工作的重点内容。

血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有降低尿蛋白的作用，糖皮质激素的疗效也已得到临床肯定，但免疫抑制剂的应用在IgA肾病治疗中尚具争议[16]。环磷酰胺、来氟米特、硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯等均是临床常用的免疫抑制剂，其中他克莫司和吗替麦考酚酯因药物价格昂贵，在临床应用中受到严重限制，而环磷酰胺和硫唑嘌呤的不良反应发生率高且治疗效果并不理想[17]。来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫抑制剂，其作用机制主要是通过代谢产物A771726来抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，还能抑制核转录因子的活化和转化，使T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖均停止在G1期，从而抑制淋巴细胞的信号传递和核转录，最终阻断淋巴细胞介导的细胞性和体液性免疫应答，同时还可抑制蛋白络氨酸酶活性，阻断炎性因子的表达[18-19]。大量研究通过采用来氟米特联合激素治疗各种难治性肾病，发现患者临床症状和实验室检查指标均得到明显改善，提示来氟米特有保护肾脏的作用[20-23]。醋酸泼尼松为中效糖皮质激素类药物，具有抗炎及多环节抑制免疫反应作用[24]。

本次研究结果发现，观察组的临床总有效率明显高于对照组；且治疗后，观察组的24 h尿蛋白定量、Scr、BUN水平明显低于对照组，eGFR水平明显高于对照组。说明来氟米特联合中等剂量泼尼松治疗IgA肾病可以获得理想疗效，能够有效降低患者24 h尿蛋白定量，改善患者临床症状，对提高患者预后生存质量有积极意义。同时本次研究发现，观察组的不良反应发生率明显低于对照组。说明来氟米特联合中等剂量泼尼松治疗IgA肾病，能降低激素长期服用的不良反应，患者依从性较好。

综上所述，来氟米特联合中等剂量泼尼松治疗IgA肾病的临床疗效肯定，不仅能有效改善肾功能指标，而且不良反应发生率较低，患者具有良好耐受性。但本次研究为一项单中心、小样本、回顾性分析的研究，对于很多因素均未进行探讨。因此，更可靠的数据和结论有待后续更大样本量的前瞻性对照研究结果来证实。