贺亚妮，安 毅，穆亚娟，李飞飞

慢性萎缩性胃炎(CAG)是一种常见的消化道疾病，属于慢性胃炎的一种类型，以胃黏膜上皮萎缩变薄、固有腺体减少或消失为主要特征[1]。CAG的临床表现缺乏特异性，有些患者可无明显症状[2]。CAG发病缓慢，易癌变，难以治愈，治疗棘手，WHO将其列为癌前病变，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大[3]。因此，合理有效的治疗CAG尤为重要。目前临床上主要采用三联或四联疗法、叶酸等对CAG进行治疗，能获得一定疗效，但治疗后耐药性及不良反应的发生率较高[4]。有研究表示，替普瑞酮治疗CAG可获得良好效果，可有效改善临床症状及体征，对癌前病变的防治有重大价值[5]。本研究以CAG患者作为研究对象，旨在探讨叶酸和替普瑞酮联合三联疗法对老年幽门螺杆菌(Hp)阳性CAG患者血清胃泌素-17(G-17)、胃蛋白酶原(PG)及免疫功能的影响，为临床治疗提供参考依据，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：年龄>60岁；均符合2006年全国第二届慢性胃炎共识会议制定的《中国慢性胃炎共识意见》中有关CAG的诊断标准[6]，并经检查示Hp阳性；患者及家属知情同意自愿参与本次研究，均签署知情同意书。②排除标准：对本次治疗药物存在过敏反应及药物禁忌证者；合并消化性溃疡者；合并严重心、肝、肾等功能不全或恶性肿瘤者；神志或精神意识障碍者；病理组织学检查提示有高度恶变者；临床资料不完整。

1.2一般资料 按上述纳入与排除标准选取2015年6月—2017年9月于我院接受治疗的老年Hp阳性CAG患者64例进行观察分析。按照治疗方式的不同分为观察组及对照组，每组32例。观察组男18例，女14例；年龄61～84(72.13±4.17)岁；病程4.15～15.97(8.48±1.96)年；对照组男17例，女15例；年龄63～86(72.42±4.43)岁；病程3.87～16.84(8.71±2.07)年。两组的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 对照组给予三联疗法联合叶酸治疗。三联疗法采用埃索美拉唑肠溶胶囊(重庆莱美药业股份有限公司，产品编号：C14201580524)20 mg口服，2/d；阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字：H20003263)1 g口服，2/d；克拉霉素胶囊(浙江亚太药业股份有限公司，国药准字：H20058223)0.5 g口服，2/d。同时联合叶酸(天津力生制药股份有限公司，国药准字：H12020215)10 mg口服，3/d。观察组在对照组基础上给予替普瑞酮[卫材(中国)药业有限公司，产品编号：C14201006546]50 mg口服，3/d，餐后服用。两组治疗期间均忌食辛辣、生冷、肥厚等食物，均治疗3个月。

1.4观察指标 ①胃镜病理积分：参照2009年《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》制定的病理组织学分级量化标准[7]，选取患者胃体大弯、胃体小弯、胃窦大弯、胃窦小弯、胃角5处胃黏膜进行取材病理活检。各项病理改变根据病变程度分为无、轻度、中度、重度4个等级，其中萎缩、肠上皮化生和异型增生按照病变程度的4个等级分别赋予0分、3分、6分、9分，慢性炎症和活动性按照病变程度的4个等级分别赋予0分、1分、2分、3分。②疗效评估标准：参照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》评估疗效[8]，痊愈：患者临床体征及症状消失，病理组织学检查和胃镜征象恢复正常；显效：患者临床体征及症状基本消失，病理组织学检查和胃镜征象明显好转；有效：患者临床体征及症状得到一定缓解，病理组织学检查和胃镜征象没有明显变化；无效：患者临床体征、症状及病理组织学检查和胃镜征象没有变化，甚至加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。③血清指标检测：患者均禁食禁水12 h后，抽取静脉血5 ml，置于抗凝管中，在4℃条件下静置60 min，以3000 r/min离心10 min，取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置-80℃冰箱冷冻保存，待测。G-17采用ANTHOSHT11全自动酶标仪进行检测，PGⅠ、PGⅡ采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，具体操作方法严格按照试剂盒说明书进行。同时采用上海美轩生物科技有限公司提供的流式细胞仪检测细胞免疫功能指标，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。④不良反应：观察记录两组不良反应的发生情况。

2 结果

2.1胃镜病理积分比较 治疗前，两组的各项胃镜病理积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的各项胃镜病理积分均低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2临床疗效比较 观察组痊愈16例、显效8例、有效5例、无效3例，总有效率90.62%；对照组痊愈8例、显效9例、有效6例、无效9例，总有效率71.88%；观察组总有效率高于对照组(P<0.01)。

2.3治疗前后血清G-17与PG水平比较 治疗前，两组的血清G-17、PGⅠ和PGⅡ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清G-17和PGⅠ水平均明显高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)。治疗后，两组血清PGⅡ水平明显低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4治疗前后细胞免疫功能比较 治疗前，两组的CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的CD4+和CD4+/CD8+水平明显高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)；治疗后，两组的CD8+水平低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎患者胃镜病理积分比较分)

注：对照组给予三联疗法联合叶酸治疗，观察组在对照组基础上给予替普瑞酮治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 两组幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎患者治疗前后血清G-17与PG水平的比较情况

注：对照组给予三联疗法联合叶酸治疗，观察组在对照组基础上给予替普瑞酮治疗；G-17为胃泌素-17，PG为胃蛋白酶原；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表3 两组幽门螺杆菌阳性慢性萎缩性胃炎患者治疗前后细胞免疫功能比较

注：对照组给予三联疗法联合叶酸治疗，观察组在对照组基础上给予替普瑞酮治疗；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.5不良反应 观察组出现恶心2例、便秘1例、腹泻2例，不良反应发生率为15.62%；对照组出现恶心2例、便秘1例、面色潮红1例，不良反应发生率为12.50%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组发生的不良反应均较轻微，经对症治疗或随用药时间的延长，不良反应均得到明显缓解。

3 讨论

CAG是以腺体数目减少或消失，胃黏膜上皮萎缩变薄，黏膜基层增厚为特征的慢性消化系统疾病，主要患病群体为老年人[9]。CAG的临床症状主要为上腹部灼痛、胀痛、嗳气、食欲不振、恶心等，严重者可出现消瘦，贫血等症状，本病无特异体征，是一种多致病因素性疾病及癌前病变[10]。Hp感染是引起CAG发生发展的重要危险因素[11-12]。有资料显示，Hp吸附在胃小凹内并释放毒素，导致胃黏膜存在长期损伤，进而导致胃分泌腺体的萎缩、化生及不典型增生[13]。因此，如何早期发现和治疗CAG是预防胃癌发生亟待解决的问题。

既往对CAG主要采用传统治疗Hp感染的三联根除治疗方案，但随着Hp对抗菌药物耐药性的逐渐增强，单用三联疗法的疗效越来越差。叶酸是一种水溶性的B族维生素，是体内蛋白质、核酸及氨基酸合成与代谢过程中重要的甲基供体，能够诱导患者胃肠黏膜上皮细胞凋亡，增强胃黏膜血管的再生能力，对保护和修复胃黏膜细胞，减少CAG的异型增生有重要意义。有研究表明，对于异型增生较严重的患者，叶酸的药效较慢且治疗效果欠佳，并不适合单独用于CAG患者的治疗，需与其他药物联合应用[14]。替普瑞酮属萜烯类药物衍生物，不仅可以提高胃黏膜中磷脂质的含量，加速高分子糖蛋白的形成而促进胃黏膜细胞的再生，还可以改善胃黏膜局部微循环，提高前列腺素在胃黏膜中的合成能力，明显加快损伤胃黏膜的修复[15]。本研究发现，观察组胃镜病理积分改善情况明显优于对照组，且临床总有效率高于对照组。说明应用叶酸和替普瑞酮联合三联疗法治疗Hp阳性CAG可以起到良好协同作用，对减少异型增生，增强胃黏膜分泌功能，促进胃黏膜细胞的再生、修复有积极意义。

PG是胃蛋白酶的前体，由泌酸腺的主细胞合成，包括PGⅠ和PGⅡ两种类型[16]。有研究表示，血清PGⅠ和PGⅡ可以反映胃黏膜腺体和细胞的数量，同时也是反映不同部位胃黏膜腺体分泌功能的良好指标[17]。CAG患者的胃主细胞数量受损减少，会导致血清PGⅠ水平降低，而血清PGⅡ水平明显升高[18]。血清G-17是筛查胃癌较为常用的指标，其水平的升高，可提示CAG的转归[19]。本次研究中，观察组治疗后血清G-17与PGⅠ水平均高于对照组，血清PGⅡ水平低于对照组。说明联合用药治疗可以改善CAG患者胃黏膜腺体的损伤，促进胃黏膜分泌功能的恢复。T淋巴细胞可直接介导细胞的免疫功能，与机体免疫应答有直接关系[20]。在本次研究中，观察组治疗后的CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，CD8+水平低于对照组。说明联合用药可以有效提高CAG患者的免疫功能，对促进患者快速康复有重要意义。同时本次研究还发现，两组的不良反应发生率比较无差异。说明联合用药并不增加不良反应发生率，安全性较好。

综上所述，叶酸和替普瑞酮联合三联疗法对老年Hp阳性CAG患者的临床疗效显著，安全性较好，能明显改善患者临床症状和胃黏膜腺体的萎缩，同时可以促进胃黏膜细胞的再生、修复，增强胃黏膜的分泌功能，且能提高患者免疫功能。