楼巧勤， 祝春亚， 周 华， 杨 青， 周建英

气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]。该病患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性。目前TBTB的确诊仍依赖于支气管镜检查和细菌学或病理学证据[2]。而支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而易出现疾病漏诊、误诊或延误诊断。由于未能及时诊治，严重TBTB可导致阻塞性肺炎、肺不张，乃至威胁生命[3]。为提高对该疾病的认识，本文对我院确诊TBTB患者的一般临床学特征、影像学检查及支气管镜下表现，进行回顾性分析。

1 材料与方法

入选和剔除标准如下：①所有患者均为2010年1月－2016年4月就诊于浙江大学医学院附属第一医院经支气管镜检查微生物学或/和病理确诊的TBTB；②诊断标准及组织病理分型参照“气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）”[1]；③患者年龄小于18岁及临床资料不完整的病例被剔除；④入选患者均在就诊后行肺部螺旋CT及支气管镜检查。

本研究回顾性分析35例患者的一般临床资料，如性别、年龄分布、临床特点、胸部体征、影像学及气管镜下表现等。

2 结果

2.1 临床特征

本研究纳入的35例TBTB确诊患者基本情况、临床表现、支气管镜下表现见表1。患者年龄20～80岁，平均（48.7±17.8）岁；男14例（40.0%），女21例（60.0%），男女比例2∶3。临床表现：35例中咳嗽、咯痰25例（71.4%），其中10例患者伴有发热，5例伴胸痛、胸闷或活动后气急，1例伴咯血；诉恶心、呕吐或腹痛、腹胀等消化道症状3例（8.6%），1例同时伴发热；咽喉异物感2例（5.7%），其中1例伴咯血；胸痛、胸闷或活动后气急4例（11.4%），其中2例伴发热；1例无临床症状。35例中29例曾接受常规抗细菌感染治疗，其中10例经抗细菌感染治疗后症状有所缓解。35例入院时胸部体格检查阴性14例；两侧胸部听诊呼吸音增粗、但未闻及干湿性啰音11例；支气管病变侧呼吸音减低10例，与病灶侧气管支气管狭窄或闭塞相吻合。以连续送检痰涂片3次或3次以上均未找到抗酸杆菌为阴性标准，35例中痰涂片找抗酸杆菌16例（45.7%）。21例患者接受T-SPOT检查，均提示阳性结果。35例中合并肺结核者26例（74.3%），合并结核性胸膜炎2例（其中1例同时合并肺内结核），合并纵隔或淋巴结结核3例，另4例无合并胸内结核。

表1 35例支气管结核患者的临床特征Table 1 Clinical features of 35 patients with bronchial tuberculosis

2.2 影像学表现

35例均行肺部CT检查。35例中，仅表现在肺部病灶26例，主要表现为：感染性改变为主（表现为斑片状、团片状高密度影，边界模糊，部分见空气支气管征）13例（37.1%），支气管异物或狭窄，部分伴阻塞性改变8例（22.9%），结核样改变为主（表现为斑片状、条索状、粟粒状或团片状高密度影，边界清楚，部分陈旧性病灶出现内部空洞）8例（22.9%），肺部占位性病变为主6例（17.1%）。另，肺部CT见病灶合并胸腔积液者9例（25.7%）。各种影像学表现见图1。

2.3 支气管镜下所见发病部位

35例中累及主气道及隆突5例，累及左主支气管7例，累及左肺上叶支气管11例，累及左肺下叶支气管4例，累及右上肺支气管5例，累及右肺中叶支气管10例，累及右肺下叶支气管6例。以咽部异物感起病的2例患者，其支气管镜下检查咽喉部未提示明显异常。

图1 支气管结核的各种影像学表现Figure 1 Various imaging manifestations of bronchial tuberculosis

2.4 支气管镜下表现

炎症浸润型10例，溃疡坏死型14例，肉芽增殖型8例，瘢痕狭窄型3例。见图2。

3 讨论

肺结核是我国重点防治疾病之一，10%～40%活动性肺结核患者并发TBTB。合并TBTB的肺结核患者经常规疗程抗结核治疗仍可能出现症状控制不佳、结核播散或复发，严重时出现气道狭窄、闭塞、软化及引起肺不张等，影响肺通气功能。而支气管结核临床表现缺乏特异性，无典型肺部体征和影像学表现，故易出现误诊、漏诊或延误诊断；继而可出现肺不张、甚至气管狭窄或闭塞等严重并发症。肺内结核病灶广泛者，只要注意避免漏诊，明确TBTB诊断多无困难[2]。肺内病灶较少或无病灶者，需与支气管哮喘、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、气管支气管真菌感染、肿瘤相鉴别[2]。本研究35例患者中，初诊考虑为普通肺炎患者13例，占37.1%，另有6例患者初诊考虑“肺部肿瘤”。故对于有慢性刺激性咳嗽、咯痰，伴活动后气促、喘鸣，体检有局限性哮鸣音患者，应高度警惕TBTB的可能[4]。

图2 4种组织病理学类型镜下表现Figure 2 Four histopathological types observed under bronchoscope

TBTB的诊断依赖于支气管镜检查，尽早接受足疗程全身抗结核治疗有利于机体康复。支气管内膜结核往往合并肺结核，导致影像学表现错综复杂，没有显著的特异性。但是，本组单纯支气管内膜结核（无合并肺结核）患者胸部影像学表现以支气管狭窄为主（5/9），其中3例发生在右肺中叶支气管。进而发现其余12例同样存在一定程度的支气管病变，其中7例伴有气管狭窄、阻塞引起肺不张。最终统计35例患者中影像学表现存在支气管狭窄的17例，其中右肺中叶支气管增厚或狭窄7例。所以，支气管狭窄是支气管内膜结核相对特征性的影像学改变，尤其是单纯支气管内膜结核患者，右肺中叶支气管是较为好发部 位。

成人TBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分枝杆菌直接植入支气管黏膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵入支气管黏膜；结核分枝杆菌也能经血行传播和淋巴引流首先侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层[5]。支气管镜是诊断、治疗支气管结核的有效手段，而且早期的气管镜下干预可能得到更好的治疗效果[6]，本组35例患者均经支气管镜检查确诊。TBTB患者一旦诊断为活动性，即应按照指南要求接受正规的全身抗结核治疗，疗程要求达到12个月以上[7]，高于普通肺结核的常规治疗疗程要求。对于肺结核的常规抗结核治疗效果不佳的患者，需考虑是否合并TBTB的可能。