季建红 王芳 吴小丽

[摘要] 虽然研究已证实早期康复运动有降低重症监护室（ICU）患者獲得性衰弱的发生率、缩短机械通气时间和住院时间等作用，但是医务人员常因诸多原因不敢或不愿实施早期康复运动。床上康复运动是ICU患者实现早期康复运动的开始，也是医务人员倾向于选择的方式。本文综述了ICU患者床上康复运动的概念、风险、方式、干预时机和开展早期床上康复运动存在的障碍及对策，并对目前研究的不足之处提出展望。

[关键词] ICU；早期康复；机械通气；ICU获得性衰弱

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（c）-0038-04

[Abstract] Early rehabilitation has been confirmed to be effective in prevention and treatment of Intensive Care Unit （ICU） acquired weakness， shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay. However， early rehabilitation， particularly the out-bed rehabilitation， is still not generally accepted by ICU medical staff for various reasons. In-bed rehabilitation is the beginning of the early rehabilitation for ICU patients， which is also the way that ICU medical staff tend to choose. This review summarizes the concept， potential risks， methods and the onset time of the early in-bed rehabilitation， as well as the possible obstacles and countermeasures in the performing procedure. Furthermore， the disadvantages of available research in this field are also presented.

[Key words] Intensive Care Unit； Early rehabilitation； Mechanical ventilation； ICU- acquired weakness

早期康复运动不仅能预防和治疗重症监护室（ICU）患者获得性衰弱，而且能缩短患者机械通气时间和住院时间，降低病死率[1]，但是医务人员常因担心病情以及认知、人力和技术方面存在不足而不敢或不愿实施早期康复运动[2-3]。国外一项多中心前瞻性调查[4]发现，即使在有专业康复师的情况下，也仅有16%的ICU患者进行了早期康复运动，其中94.7%为床上活动。ICU患者早期康复运动分为床上运动和下床运动，床上康复运动是ICU患者实现早期康复运动的开始，也是医务人员倾向于选择的方式。本文就ICU患者床上早期康复运动进行综述，以期为医务人员对ICU重症患者进行早期床上康复运动提供借鉴。

1 床上早期康复运动的概念

目前“ICU早期康复运动”的定义还不明确，其作为一种治疗方式，理想的状态是患者入ICU后，在保证安全的前提下，尽早选择合适的康复运动方式达到最佳的治疗剂量和强度，从而维持患者肌肉、骨骼和神经的功能，最终延缓或避免制动相关的并发症[5]。“床上早期康复运动”顾名思义就是在病床上或者类似于病床上进行的有关早期康复运动的治疗方法。

2 床上早期康复运动的风险

ICU重症患者实施早期康复运动首先要预防各类风险的发生，主要包括病情变化、管道移位、躯体损伤和其它不适等方面。Pinheiro等[6]对35例镇静的感染性休克患者进行早期上下肢手动被动运动，干预前后患者的中心静脉压、平均动脉压、心脏指数等指标均无显著改变，仅心率较运动前稍有下降（平均95.6次/min和93.8次/min，P < 0.05）；Morisawa等[7]对心脏外科术后患者进行肢体被动运动，运动前后患者心率、呼吸和收缩压也均无明显改变。研究说明床上被动运动对患者风险较小，但是特殊患者床上主动运动和抗阻运动的安全性还需要更多的实践论证。充分评估是保证安全的前提，最近国外有实践指南提供了参考，它将ICU机械通气患者床上运动和下床运动根据不同情况分为红黄绿三色等级[8]：红色意味着在此情况下禁止床上和（或）下床运动；黄色为可以运动，但要提高警惕，加强监护；绿色为可进行康复运动，一般无风险。

3 床上康复运动的方式

ICU患者床上康复运动包括被动运动、辅助主动运动和主动运动三大类，各种运动方式在重症患者疾病不同阶段有着不同的优势，但适用范围尚无统一推荐。

3.1 被动运动

3.1.1 体位改变和良肢位摆放 这是ICU最简单的被动运动方式。左右翻身不但能避免皮肤压力性损伤，还能促进胃肠蠕动和改善肺通气/血流比。头高位不仅能预防反流误吸性肺炎，还能减少平卧引起的直立性低血压。使用倾斜床[9]和Sara Combilizer辅助仪器[10]，可以帮助ICU患者处于被动坐立或者站立姿势。良肢位即肢体功能位摆放，有利于预防ICU患者关节脱位、足内翻、足下垂、肌痉挛及关节活动受限等并发症。

3.1.2 肢体被动运动 肢体被动运动可促进关节本体感觉重建，从而维持关节的稳定性和身体平衡能力，为患者早期床边活动创造良好的基础。被动运动有人工和机械化两种方式，各有优劣势：人工手动运动耗时费力，但能对损伤或痉挛的肢体提供较好的个体化康复；机械化运动装置如机器人康复仪[11]、脚踏车[12]、震动仪[13]等在患者肌力0级的情况下也能根据预设的频率、幅度和时间要求完成目标运动量，达到肌肉能量消耗的目的，避免或延缓了肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松的发生，同时节约了医务人员的工作量。

3.2 辅助运动

3.2.1 支点辅助型 卧位时难以形成运动支点，通过人为设立的支点有助于患者完成相应的体位移动。如患者自己拉住床栏完成侧卧翻身是最简单和常见的支点辅助方式。

3.2.2 力量辅助型 在重症患者肢体力量不足以完成某项动作时，给予其一定的力量协助其完成。如使用MOTOmed脚踏车[14]对肌力较低的神经外科ICU患者进行辅助自主踏车运动，使患者在床上不但能完成下肢运动，还能在运动中达到最大做功。

3.2.3 冲动刺激型 神经肌肉电刺激疗法是最常见的冲动刺激型运动，即在患者皮肤上放置电极，电极发放电刺激冲动作用于皮下某个神经引起相应肌肉的收缩。研究显示重症患者使用神经肌肉电刺激疗法后实验侧肢体肌肉的肌力、肌肉活检厚度均明显优于无电刺激侧肢体[15]。

3.3 主动运动和抗阻力运动

主动运动包括患者自行在床上进行翻身、床上（沿）坐起、桥式运动[16]和踩无阻力脚踏车等。抗阻力运动更有利于促进肌肉纤维蛋白分解代谢和合成，所以对能耐受的患者应尽量选择。阻力的来源可以是患者自身的重量、阻力带和可以叠加重量或者增加气动阻力的机器。弹力带[17]和弹簧拉力器[18]是常用的简易抗阻运动器材。最佳的抗阻力仪器应该能根据患者耐受情况逐步调节个体化阻力（如多功能踏脚车），避免患者不适应或者过度疲劳。吸气肌锻炼是对呼吸肌有效的抗阻运动方式，Bissett等[19]对撤机困难患者进行吸气肌训练结果显示：试验组患者的最大吸气压和生活质量评分明显高于对照组。具体方法是每次呼吸让患者做50%最大吸气压的吸气努力，然后以1～2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）压力递增至患者能耐受的最大限度，每日1次，每次数分钟，持续2周。

4 床上早期康复运动的干预时机

床上早期康复运动的措施较多，程序难易不同，安全级别也不尽相同，所以干预时机也不一致。简单的定时翻身和良肢位摆放在患者入ICU后即可纳入常规护理工作，但是高水平康复运动干预时机却很难统一。Hickmann等[20]通过团队合作能对入ICU 15～23 h的患者开始高水平康复运动，其中包括机械通气、肾脏替代和升压治疗患者，中断运动频数仅占0.8%。脚踏车是研究较多的运动方式，干预时机有入ICU 1～3 d[21]和2～4 d[22]不等，但疗效和安全性却相似。

5 实施床上早期康复运动患者相关障碍和对策

5.1 病情不稳定

病情不稳定是对ICU患者实施早期康复运动最常见的顾虑。Brindle等[23]认为真正因为病情不稳而禁止翻身的条件是：有恶性或明显症状的心律失常，需要积极液体复苏时，活动性大出血，活动后心率、血压、指脉氧饱和度不能在10 min内恢复到活动前状态。Machado等[12]认为被动肢体运动的暂停标准为：平均动脉压<60或>125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脉氧饱和度<88%，心率<40次/min或>130次/min，出现呼吸窘迫症状，血管活性药或镇静剂剂量有调整；《神经重症康复中国专家共识》[24]暂停标准为：生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时。总之，标准最好结合运动方式、医护人力、支持设备和患者情况个体化制订。

5.2 机械通气

机械通气患者因呼吸循环不稳定、管路连接等原因，早期康复运动常常不被考虑。Medrinal等[25]对19例机械通气患者分别进行4种床上运动方式的比较研究，发现手动被动运动、脚踏车被动运动和神经肌肉电刺激疗法后患者心率、呼吸、平均动脉压无显著变化，只有电刺激脚结合踏车运动后指标显著提高，考虑与此运动方式的强度高有关。Pohlman等[26]对有创机械通气后1.5 d（1～2.1 d）的49例患者进行早期康复运动，90%住院日均能顺利完成康复运动，其中2/3为床上运动，另1/3为带机下床活动，干预方法包括患者每日10项禁忌证筛查，镇静剂中断至清醒，保护人工气道，移除不必要的设备和暂停肠内营养等措施，仅有4%患者被迫提前停止运动，原因大多是发生人机拮抗。

5.3 中心血管置管

中心静脉、动脉置管具有监测和治疗目的，导管移位、打折、出血和感染是活动后可能发生的问题。Toonstra等[27]对57例持续血液净化治疗患者实施268次康复运动，70%是床上被动、主动或踏车运动，30%能床沿坐起，不良事件（2.2%）仅为轻微的血压波动。Damluji等[28]对腹股沟置管患者进行早期康复运动的策略包括：排除存在导管鞘、凝血功能异常患者；干预前对相关不良事件的充分认识；实施时康复师与护士合理分工；运动时暂时断开某些导线，减少牵拉可能。

5.4 镇静

镇静镇痛是ICU常用的治疗措施，也是ICU患者早期康复运动的障碍之一。为了促进早期康复运动，目前推荐对ICU患者实施浅镇静策略[29]。有研究[30]将早期運动结合最小镇静融入机械通气患者的“ABCDE”管理策略中，最终降低了患者谵妄的发生率、缩短了机械通气时间和住院时间。

6 小结

总之，ICU患者床上早期康复运动逐渐得到重视。被动、辅助主动和主动运动三类床上康复运动方法的具体措施较多且各具特色，但是在最佳运动方式的选择、时机、治疗剂量、疗程等方面尚未统一。目前对各种运动方式的研究大多限于安全性、可行性和局限效能等方面，大样本、多中心的研究以及对ICU患者长期影响的研究还有待加强。从目前的研究结果来看，床上早期康复运动是安全的，相关不良事件发生率较低，但临床实施现状并不理想。因此，期待今后的研究能够着重于ICU患者床上早期康复运动的评估方案和实施策略，以形成统一的规范或指南，指导医务人员的临床实践，从而提高早期康复运动在ICU的执行率。

[参考文献]