张辉 王建刚 刘延民 白蓉 杨巧英 贺静 孙晓慧

【摘要】目的 探讨猝死的临床特点及提升医疗救护能力的有效措施。方法 分析我院近6年来接诊的猝死患者的临床特点，甄别有效做法，并评价急救持续改进的效果。结果 猝死发病男性高于女性，冬春季节清晨多发，心脏性猝死多见，院外猝死多，心脏性猝死者多患有冠心病。重视急救“人、机、料、法、环、测”的PDCA循环可有效减少院内猝死发生。预防院外猝死任重而道远。结论 建立高效而快速的院内外救治体系及重视冠心病等的预防，掌握ICD植入等适宜技术，有助于减少猝死发生。

【关键词】猝死；心脏性猝死；冠心病

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.19..02

近年来，我们对可能影响猝死急救质量的“人、机、料、法、环、测”等因素进行分析，具体来讲，人指患者、医务人员等，机指管理机制、设施设备等，料指药品、血液、试剂、医用耗材等，法指相关法律法规、制度、流程、规范、指南、计划、预案等，环指布局、就医环境等，测指监测指标、数据汇总分析、PDCA改进案例、绩效评价等。通过一个或者多个PDCA，即P（Plan）：计划；D（Do）：执行；C（Check）：检查；A（Action）：行动，以促进猝死救治能力持续提升。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2017年12月我院收治的成人猝死病例共176例，其中男性154例，女性22例，年龄18～83岁，平均年龄（61.8±5.6）岁，院前死亡140例，院内死亡36例，心脏性猝死130例，非心脏性猝死46例。

1.2 诊断标准

按照世界卫生组织（WH0）定义猝死为发病后6 h内突然死亡，心脏性猝死为发病后1 h内死亡，符合“快速、自然、不可预测”三个要件。排除年龄小于18岁、肿瘤晚期、慢性疾病终末期、触电、溺水、中毒、外伤创

伤者。

1.3 方法

急救质量控制过程中重视“人”的培训与教育，充分利用讲座、网络、媒体、报刊、宣传栏、微信等形式对医务人员及社区居民进行相关常识及知识普及教育，通过演练及日常工作对急救流程不断完善和修订，使应急预案日趋全面及成熟，逐年加大急救设施与设备的投入，保证急救用“料”，认真践行相关诊疗规范、指南、专家共识等，加强岗位练兵，使更多的专业人员掌握床旁临时起搏器植入、气管插管术、电除颤等技术，医院层面及科室层面成立课题小组，以建设胸痛中心、卒中中心及改善医疗服务行动等为抓手，定期进行交流，PDCA循环常态化，达到持续改进。将2012年1月～2014年12月发生猝死的70例做为PDCA循环前组，2015年1月～2017年12月发生猝死的106例做为PDCA循环后组。分析所有病例的流行病学等资料，比较两组的差异，评价持续改进的

效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量参数以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用x2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行病学特点

结果显示>40岁者猝死总发生率为最高，其中老年组发生率超过50%，男性发病率高于女性，发病时段以冬春季节清晨最多，病因方面心脏性猝死最多，院外猝死率高，以上特点两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。PDCA循环后组院内猝死发病率低于PDCA循环前组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 心脏性猝死病例基础疾病分析

心脏性猝死者基础疾病多为冠心病，合计占80%以上，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。PDCA循环后组器质性心脏病（心肌炎、肺心病、风湿性心脏病、心肌病等）引发的猝死低于PDCA循环前组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 院内猝死病种比较

PDCA循环后组冠心病引发的猝死低于PDCA循环前组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 PDCA循环后“人机料法环测”方面的变化

急救生命支持类设备的投入明显增加，培训及演练次数明显增加，应急预案更趋合理，院内相关课题研究越来越深入，急诊就医环境大大改善。

3 讨 论

据国家心血管病中心公布的《中国心血管病报告2017》[1]显示，中国心血管病死亡为居民死亡原因的首位，华伟等[2]研究显示心脏性猝死占所有心血管病死亡的50%以上，60%以上的心脏性猝死发生在院外。本研究显示猝死多为心脏性猝死且多发生在院外。

本组资料显示猝死者男性多于女性，且发病趋势趋于年轻化，可能与男性冠心病的发病率高于女性、男性承受工作强度及压力较大、男性不良生活方式较多、男女体内性激素水平差异等有关。有研究显示心肌细胞的瞬时外向钾电流（Ito）与雄激素有关，而Ito电流的变化可导致J波、Epsilon波及Brugada波的形成，这些心电图特征恰恰均为猝死的高危预警

信号。雌激素对女性发生动脉粥样硬化有保护作用，同时雌激素对女性发生尖端扭转性室性心动过速（Tdp）有保护作用。

本组资料显示猝死高峰期有显著的日周期、季周期特点，即一天当中6：00～12：00发病率最高，冬春季节发病率最高，与国外研究一致。可能与气候及生物钟影响了人体植物神经系统，使神经内分泌调节功能紊乱，易诱发恶性心律失常有关。

本组资料显示猝死者多患有冠心病，因此做好冠心病的一级预防及二级预防就尤为重要，在戒烟限酒、适量科学运动、血脂管理、血糖管理、体重管理、血压管理、心理平衡及健康教育方面加大投入就是强化心脏性猝死的一级预防。对心脏骤停幸存者或发生致命性心律失常幸存者更要严密随访观察，选择适宜的技术，如埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入、永久性心脏起搏器植入、心脏再同步化治疗（CRT-D）、导管消融、外科手术等进行二级预防。有研究[3]显示ICD不仅是心脏性猝死二级预防的标准治疗，在一级预防中地位的也越来越重要。

从前后期实施效果来看，近年来院内猝死率有所下降，冠心病导致的猝死有所下降，一方面与疾病谱本身发生改变有关，一方面与我们经过了多个不同维度的PDCA循环，更加重视了“猝死黑三角”[4]的综合管理，在应用心肺复苏机、心脏起搏技术、急诊床旁血液滤过等方面积累了丰富的经验有关，同时，在提升自身急救水平的基础上认真落实分级诊疗、多学科会诊，必要时及时转诊至上级医院等做法亦对提高猝死抢救成功率大有裨益。

综上所述，为了提升猝死救护能力应该继续做好民众及医务人员的培训教育，增强风险识别意识，提高对猝死的预见性，并以应急演练、技术比武、科研等活动为载体提升心肺复苏等操作技能水平，继续加大生命支持类急救设备的投入与调配，逐步建立高效而快速的院内外救治体系，院内院外战场并举。在加强基础疾病治疗的同时，进行基因检测，利用现有成熟的无创心电监测技术识别T波电交替、窦性心律震荡、心率减速率、连续心率减速率等心脏性猝死预警指标，及时植入ICD或进行射频消融，有望减少猝死的发生。

参考文献

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2017》概要[J].中国循环杂志，2018，33（1）：1-8.

[2] 华 伟，丁立刚.心脏性猝死的預防与前景[J].中国循环杂志，2014，29（12）：961-963.

[3] 张胜龙，秦历杰.埋藏式心脏除颤器对心脏性猝死高危患者生存预后的荟萃分析[J].中华急诊医学杂志，2015，24（5）：547-551.

[4] 郭继鸿.中国心脏性猝死现状与防治[J].中国循环杂志，2013，28（9）：323-326.

本文编辑：王雨辰