陈欣妤 严彦 丁凡 朱慧琴

[提要] 本文选取以云南省县级城乡居民医疗保险的代表云南省富源县城乡居民基本医疗保险整合后的运行情况作为研究对象，采用实地调查访谈法，调查了解富源县城乡居民医保整合后的现状。然后运用相关理论，系统分析富源县城乡居民医保整合后取得的成效和存在的问题，并提出相应的改进对策建议。

关键词：城乡居民基本医疗保险整合；医保运行分析；对策

中图分类号：F84 文献标识码：A

一、富源县城乡居民医疗保险整合现状

（一）参保情况。截至2017年12月16日，全县参加城乡居民医保人数为67.18万人。2018年城乡居民医保每年的个人缴费提高为180元，参保率95.7%。该县参加基本医疗保险人数（含城乡统筹）72.67万人。

（二）资金使用情况。截止到2017年12月30日，该县城乡居民医保基金总支出约4亿元。

（三）结算方式。患者需要缴清自己的自付费用，在定点医疗机构看病结束后到医院的结账窗口自动结账，但在此之前患者需要自行垫付相关费用，其中符合报销范围的医院在患者出院时立即退费，即时结算。

二、富源县城乡居民整合后取得的成效

（一）完成政策的统一整合。富源县将新农合和城镇居民医保进行整合，实施城乡居民基本医保政策，且完成了包含统一管理职能、统一覆盖范围的“十个统一”内容。对各级医保经办人员、定点医疗机构人员进行培训，组织培训4期，培训400余人次。

（二）建立一体化的信息系统。富源县对城乡居民医保实行计算机网络信息化管理，将新农合的信息管理系统与城镇居民医疗保险的信息系统进行整合，构建一体化的医疗保险信息系统。该县建立了以市级医疗保险经办机构为中心，县（市、区）医疗保险经办机构网络互通、信息共享，连接乡（镇、街道）及村（社区）服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。这个体系实现了在线缴纳保险费用、互联网支付、实时监控等功能，完善了市内跨区域就医即时结算管理办法。这样使异地就医更加方便。

（三）参保居民医疗待遇水平提高

1、药品目录扩大。富源县在未整合之前新农合用药目录仅有1，000种，而城镇居民基本医保用药目录原有2，400种。整合后统一了药品目录，城乡居民基本医保用药目录已达约2，900种。由此看出，城乡居民享受的医疗待遇变好，提高了参保居民的保障水平。

2、一般门诊支付金额提高。参保城乡居民的一般诊疗费支付标准从整合前的9元提高到整合后的村级医疗机构15元、乡级医疗机构20元。门诊支付最高支付限额整合前整合后不变都是300元。门诊报销费用的提高，在一定程度上减轻了居民的负担。

3、住院医疗起付标准、补偿比例提高。本研究通过调查发现，起付标准一级机构整合前整合后都为200元。二级机构整合前整合后都为400元。省三级及省外机构整合前整合后都为1，200元。市三级医保医疗机构从600元提高到800元。累计最高支付金额（一个自然年度内）从15，000元提高到了6万元，补偿比例发生了很大的变化。药物方面补偿比例也大幅提高。但对于转诊就医的情况要求更为严格。而一级的医保机构是唯一一个提高了支付比例的，这在一定程度上鼓励了人们转向基层医疗机构就诊。（表1）

（四）加大财政补贴，参保率也得到提高。由表2可看出，个人缴费提高了，同时财政补贴也大幅提高，通过城乡居民医保整合参保率整体上呈现出了上升的趋势城乡居民医保依照年度参保缴费的方式，享受相应的医疗待遇。（表2）

三、富源县城乡居民医保整合存在的问题

（一）基金支付压力大，收支不平衡。城乡居民医保基金2017年基金收入约4亿元，平均每月有8万余人次报销医保。但截至2017年12月30日，2017年该县城乡居民医保基金支出已经超出2017年基金收入几十万元。由于财政补贴加大，基金收入较整合前有所增加。但基金支付压力大。且整合后就医待遇提高，基金出现了收不抵支的现象。医疗消费水平的快速增长给医疗保险基金的正常运转带来了很大的负担，而基金的平衡压力也在明显增加。

（二）基层医疗机构就医人次少。由表3可以看出，居民就医时，更多的是去二级医疗机构就诊。基层的医疗机构，如村卫生院、社区卫生所则就医人次较少。其主要原因是人们的收入和生活水平在不断提高。人们对自身健康问题的关注也越来越多，需求也越来越大。但由于基层的医疗服务水平过低，缺乏相应的人才、技术和医疗设施设备，导致居民对当地卫生所医疗技术的不信任，从而转向更高一级医疗机构甚至是最高级的三级医疗机构就诊。（表3）

（三）医保管理部门工作任务重，经办能力不足

1、整合后居民医保工作复杂、且工作量大。但经办人员少，人员经办能力不足。整合后规定了由富源县人力资源和社会保障局对城乡居民医保进行管理、办理相关业务。但医保部门人员仅有18人。他们必须对40余万条的参保人员信息进行核实、修改，累计核实、修改。工作量大、信息不完整、经办人员对业务的不熟悉造成了群众对经办机构的不信任。医疗保险管理的工作量大，且情况复杂，再加上因为富源县医保经办机构的经办能力不足，管理能力也亟待进步。且在他们具体实施的工作中，更多的忙于应付日常事务，沒时间去提高业务水平。

医保定点医疗机构监管工作点多面广、专业性强。目前，富源县定点的医药机构有320余家，每年参保人员住院近3万人次。而全县医疗监管工作人员不足40人，且具备医学背景的人还不到12人。医疗技术的复杂性、医疗信息的不对称性都会对其产生影响。而且医疗行为规范的认定只能在相关部门认定，导致对违反规定的医疗行为不能做出准确判断。同时，规制和监督方法相对落后，大多采用人工抽查的简单方法进行监督，难以实现全面、及时、有效的要求。

2、政策信息宣传方式单一，效果不好。现在居民医保的政策信息宣传主要方式是在富源县医保中心的宣传栏张贴公告。这种宣传方式单一落后而且效果不好。另外，相关医保信息传播主要就是居民之间的口口相传。居民要了解最新的或是不清楚的医保信息只有自己去相关部门咨询。大部分居民只知道他们重新加入了一个新的医保，但不知道新医保的具体内容是什么。

四、富源县城乡居民医保整合改进建议

（一）完善筹资渠道，建立对医療保障投入的长效机制。政府要制定与医保相配套的政策，加大对医保方面的财政投入，完善有关筹资渠道。政府应发挥政府的主导作用，调整与完善医疗机构的补偿机制，强化对药品市场的监管与调控，带动经济发展。这样从而适应过快增长的医疗消费水平，从根本上缩小城乡收入差距，稳定筹资机制。为了确保基金支付平衡，政府要加快对医保支付制度的改革推进多种付费模式，确保基金在合理的范围内增长，防止过度医疗，对医疗过程中的浪费现象要加大处罚力度。

（二）完善基层医疗机构服务设施建设。政府应该加大对乡镇卫生所的基础设施建设的投入，配备相关设施，加快完善基层医疗服务机构。政府应为居民提供有效的医疗保障，改善居民医疗环境，让居民可以信任基层医疗机构。这样居民在就诊的时候不用转向更高一级的医疗机构，使居民可以享受他们应有的医疗待遇。政府还可通过简化基层医疗机构报销手续的方式，建立便民、亲民的医疗报销制度。另外，政府还可以建立地方的医疗机构管理系统和市级医疗机构的基本医疗保险系统有效的对接，从而鼓励居民去基层医疗机构就诊。另外，政府医保管理部门应及时与富源县内外的定点医疗机构进行谈判，全面签订医疗保险的有关服务协议。

（三）提升政府医保部门监管水平

1、医保管理部门应加大对定点医疗机构和定点药店的例行检查工作力度，定时对定点医疗机构、定点药店进行现场检查。医保管理部门还应不定期对个别医院住院病人、药品和材料使用情况进行抽查，了解定点机构是否无偏差地执行医疗保险政策。

2、医保管理部门要及时检查和审核缴费申报的单据，实时介入参保人员和缴费数据的审核，掌握单位支付信息。医保部门对各岗位的业务流程、医疗费用支出、重要票据的管理等实行不定期稽查和审核检查，对于违规违纪的行为应依照有关规定予以惩罚或没收医疗证等。这样提高违法犯罪的成本，完善监督机制，加强内部监督健全相关的法律法规。

3、针对原新农合参保信息不准确、在医保系统中无法调取、参保患者不能正常办理报销的问题，医保管理部门应组织医保经办人员进行核实、修改，累计核实、修改参保人员信息。从而，确保参保患者及时报销医疗费用。另外，政府医保管理部门要做好城乡居民医保参保人员的信息修改和核定工作。

（四）提升经办人员业务能力

1、针对医保专业人才不足的情况，政府应加强对人才的培养。除此之外，还应提高人员的待遇水平为相关人才提供相应的发展前景。这种策略可以吸引专业人才进入，壮大医保人才队伍。

2、对医保经办人员进行专业培训，提升其业务能力。培训应使每位人员都能理解和把握党的基本路线、重大政策和基本医保政策，明确医疗保险制度改革的动力和目标，为人民服务，为经济建设服务。这样的培训可以提高他们的素质和服务能力。

（五）加强政策宣传工作

1、政府医保管理部门应注重医保信息发布的及时性。定期通过政府政务公开门户网站、网上阳光平台及时发布医保相关政策、法规、办事流程、工作动态和基金报销情况。

2、扩大医保政策知晓度。医保管理部门应通过政务网站、运营的微信公众号、宣传栏、发放资料册等宣传手段提高参保人员对医保政策知晓度。

3、基层政府工作人员应定期开展医保宣传讲座，使城乡居民能了解到他们参加的医保政策的具体内容。对于不能理解的部分内容基层政府应该派专人对他们进行详细的讲解，确保每个人都能理解领会。

主要参考文献：

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