高庆霞，刘春山，刘菏婧，王 彤，吴洪杰

(山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院，济南 250002)

1 膝骨性关节炎诊疗现状概述

骨性关节炎是临床常见病和多发病，在累及关节的各种疾病中最为多见，多发生于脊柱、髋、膝等全身负重的大关节上。其中膝关节最易被累及，常见的临床症状包括膝关节严重的疼痛、肿胀、关节僵硬和功能受限。膝骨性关节炎是造成下肢功能障碍的主要病因之一，大约有 40%的男性和47%的女性在其一生中会受到影响，造成极大的经济和社会负担。临床本病属于中医“骨痹”搏症”“筋痹”“膝搏”等范畴。中医典籍《黄帝内经》最早提出“骨癖”病名，在病机上多归结于风寒湿三邪合至，发痹而阻遏经络经筋。本病药物治疗副作用明显，病人惧怕手术而长期无法正常行走，生活质量低下。目前现代医学尚无有效的治愈手段。以解结松筋疗法为主的中医治疗，以其绿色、微创、长久维护生活质量受到患者的推崇[1]。本文所述长圆针疗法即属于解结松筋范畴，是常见的治疗方法之一。

在门诊、病房的诊疗中，由于就诊患者多为老年群体，因而关于此病存在一定的认知误区。包括医生在内的部分人士多归咎于老年退行性变。但在临床诊疗实际中，我们发现将其归为老年病是片面的，本病并不独为老年病。随着现代社会节奏加快，中青年人的生活方式也与前代有很大不同，除了熬夜时间增多，烟酒不当摄入，许多不同工种人员的体位不当引起肢体关节生物力学应力不当，而造成关节日益劳损，反而激活炎症应答系统，加重膝骨性关节炎的症状，降低生活质量。这种状况使得关节炎整体发病关口前移，导致许多中青年患者寻求系统治疗。在本文中，中青年年龄范围定义为35～60岁，研究的病种即为非老年膝骨性关节炎。膝骨性关节炎仍属于膝痹病范畴。

本课题组以解结松筋疗法理念为指导，运用特色专利针具长圆针，以解结松筋疗法治疗非老年膝骨性关节炎，在改善症状方面疗效显著。同时笔者在临床接诊了很多罹患本病的中青年患者，为设计、归纳不同人群的治疗方案，笔者针对此类患者开展了临床诊疗观察，同时联合运用肌骨超声辅助诊断并观测结筋病灶点诊疗前后变化，其具体方案如下。

2 研究对象

根据中国针灸学会经筋诊治专业委员会2011年膝痹病诊疗规范纳入标准及排除标准，依据中华风湿学会2007版膝骨性关节炎诊断标准及疗效标准，分别设立健康对照组与病患治疗组。健康组人群指双膝关节无痛人群组，治疗组为膝关节发病患者[2]。

健康对照组中有自觉无痛但切诊检查有“结筋病灶点”出现压痛点的病人，也有自觉无痛且无压痛点的病人两种区分，选取后者作为对照组。膝关节发病组有双侧膝关节发病组及单侧发病组，选取单侧发病的病人作为治疗组，双侧发病的排除治疗组。

健康对照组无自觉疼痛无压痛点者30例做膝部足阳明经筋(膝前面)的肌骨超声为观察资料，治疗组在未行长圆针治疗前做双侧膝部足阳明经筋(膝前面)的肌骨超声为观察资料，经长圆针治疗后再做患膝肌骨超声留取资料，经上述方法获取健患膝治疗前后的声像资料，与健康对照组进行实验分析。

本研究在临床与符合条件的中青年患者沟通，签署知情同意书后纳入临床研究，共选取60例非老年膝骨性关节炎患者，治疗组和对照组各30例。其中治疗组男性患者16例，女性患者14例，健康对照组男性20名，女性10名，男性总计36人，女性总计24人。治疗组中，35岁～45岁9人，46岁～55岁11人，56岁～60岁10人。

3 诊疗方案

3.1 长圆针治疗操作流程

患者取适当体位，医者按中医经筋辨证查找结筋病灶点，每次取5～10点进行标记；碘伏治疗部位螺旋常规消毒2遍；进针点注射0.5利多卡因1 ml进行局部浸润麻醉；用长圆针行关刺法或恢刺法进行解结治疗;松解后注入生理盐水1～2 ml以压迫止血，并分离松解创面;用无菌输液贴敷盖针孔，防止感染;主动或被动屈伸膝关节，加强已松解的结筋病灶点剥离面的分离，每周1次，3次为1个疗程。

3.2 肌骨超声定量与定性指标描述

患者取适当体位，医者按中医经筋辨证查找结筋病灶点并进行标记。对患膝行肌骨超声检查，仪器使用彩超仪，高频线阵探头，频率11～15 MHz; 先观察结筋点周围组织纹理情况，嘱患者膝关节屈曲 30～40°，于关节周围观察并记录结筋病灶点的情况。患者取坐位、膝关节伸直位，探头放于膝关节内外侧，先内侧后外侧观察关节边缘有无骨刺; 膝关节最大屈膝位，探头放于股骨内外髁之间，观察软骨厚度。对滑膜囊、脂肪垫定量分析并观察膝关节周围肌肉、膝内外侧副韧带的病理生理异常表现。

3.3 临床评分

治疗前后行疼痛视觉模拟评分(VAS) 及骨关节炎指数可视化量表(WOMAC) 评分，并运用肌骨超声图评价临床疗效。

4 结果

4.1 治疗前后VAS评分比较

表1显示，将患者治疗前后VAS评分进行统计比较，患者治疗后VAS评分下降，对治疗前后进行统计分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗组患者VAS评分比较

4.2 治疗前后WOMAC评分比较

表2显示， 将患者治疗前后WOMAC评分进行统计比较，患者治疗后WOMAC评分下降，对治疗前后进行统计分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗组患者WOMAC评分比较

4.3 对治疗组患者进行有效率统计

表3显示，应用研究长圆针治疗总有效率为86%。

4.4 肌骨超声检查结筋点分布统计

表4显示，在治疗过程中对肌骨超声检查所发现的结筋点进行统计分析，发现结筋病灶点主要分布于足阳明经筋处[3]。

表3 长圆针治疗有效率[例(%)]

表4 治疗组患者肌骨超声结筋点分布统计(%)

4.5 治疗组、健康对照组超声图像比较

图1显示，通过比较KOA健康人与非老年膝骨性关节炎患者的肌骨超声图像，发现两者有明显差异。健康人膝关节周围肌肉组织纹理清楚，无结筋病灶点，患侧膝关节可见结筋病灶点(黑圈标注的区域)，周围肌肉组织纹理紊乱(左图为健康人群，右图为非老年膝骨性关节炎患者)。

图1 健康人与非老年膝骨关节炎患者肌骨超声图像比较

图2显示，通过观察同一患者治疗前后患膝部位超声图像，发现治疗前后患者同侧膝关节肌骨超声图像亦有明显差异。左图为治疗前，膝关节周围可见一大小约1.71 cm×0.89 cm的结筋病灶点，周围纹理紊乱。右图为治疗后，结筋病灶点大小约0.88 cm×0.35 cm，周围肌肉纹理较前明显改善。

图2 非老年膝骨性关节炎患者长圆针治疗前后肌骨超声图像比较

5 讨论

随着当代社会人群饮食结构改变和生活节奏加快，人群的疾病谱发生了变化，膝痹病的疾病谱群也有了相应改变，呈现出非典型发作特点。该病的发作年龄关口前移，出现了相当一部分中青年患者群，这与传统意义上的老年退行性变有较大区别。因此在本研究中，针对该部分人群特质，我们开展了对非老年膝骨性关节炎的临床研究。非老年膝骨性关节炎属于膝痹病，在诊疗思路上一脉相承。

临床治疗本病的疗法颇多，但能够有效改善生活质量的仍有待开发改进。通过本研究我们初步做出结论，长圆针疗法治疗本病疗效基本满意。与传统中医针刺疗法不同，长圆针疗法针对“结筋病灶点”的局部病理状态，快速解除横络卡压的问题，通过改变局部组织高张力、高压力的局部微环境，解除局部组织缺血缺氧的状况。整个治疗过程属于微创性质，而效果几乎与现代医学治疗本病疗法相同，这在以评分为主体的临床疗效评价中得到充分体现。

中医临床关于本病的相关研究多依赖传统方法，本项目引入肌骨超声作为经筋结筋病灶点的诊断手段。当前，相当一部分研究多依靠触诊观察结筋病灶点，触诊需要多年的临床经验，不同资质的临床研究者对触诊的理解不同，导致经筋学诊断不同，限制了该技术的广泛运用。近年，超声诊断学的发展大大拓宽了该检查应用研究范围，肢体肌肉、骨骼及神经的高频超声学研究逐渐成为研究热点。肌骨超声现多用于运动医学中急性损伤疼痛的观察，慢性损伤如膝痹病等还不是目前超声专业研究的重点。本研究引入肌骨超声作为评价手段，不仅仅是为临床研究，更重要的是肌骨超声观察有利于“结筋病灶点”及“横络”卡压现象的精准观察和定位，使得经筋诊疗同质化，逐步形成诊疗标准，成为客观化的观察指标。笔者认为这是客观评价手段上的创新，提高了慢病管理的效率，对于解结松筋疗法的推广有很好的示范意义，也是精准医学、整体诊疗医学观[4]在经筋学范畴的运用。今后有待于更大样本的观察比较，引入更多的疗效评价指标，完整地评估长圆针疗法在慢性疼痛疾病中的运用。