文／本刊记者 连 漪

2020年要实现人人享有基本医疗卫生服务，是党和政府对人民的庄严承诺。为实现这个承诺我们当前最大的挑战就是医保管理的角色升级。应该说在医保改革新的征程中，我们既是见证者也是受益者。如何从更宏观的视角来看待国家医疗保障局的历史地位，更富有张力地探索“三医联动”方面的功能发挥，实现最大的社会效益，成为日前召开的全国深化医改经验推广会暨2018中国卫生发展高峰论坛的热点话题。

参与嘉宾：

中国社会保障学会医疗保障专业委员会秘书长 严 娟

国家卫生健康委员会体改司综合处处长 杨志光

对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

江苏省人社厅医疗保险处副处长 赵 辉

甘肃省庆阳市城乡居民健康保障局局长 杭小平

广东省医药采购中心主任 杨 哲

湖北省枝江市卫生计生局书记、局长 周金锋

东南大学附属中大医院副院长 卢 斌

新角色要应对不少“旧账”

于保荣：

2011年，我国宣布实现了医疗保险的全覆盖。短时间内实现医保全覆盖是一项巨大的成功，但现阶段医保还处于韬光养晦的阶段，在没有做强的时候还不能逞强。

根据世界卫生组织对医疗保险或医疗福利提供的3个评价角度来看，第一个是人口覆盖率；第二是服务包的大小，也就是治好某种疾病需要多少药和多少技术，其中医疗保险能够覆盖多少；第三是保险深度，也就是患者所花费的医疗费用中所能够报销的比例。

当前，我国医疗保险制度所存在的主要问题有：首先，筹资问题，当前我国医保是按照工资的一定比例筹资，而不是收入的一定比例。退休人员不缴费。但面对日益严峻的老龄化进程，只有将医保的基数做实才能提高保障能力。对于退休人员来说，退休金也算收入，所以应该按照比例缴纳医疗保险金。

此外，我国医保筹资制度没有体现收入边际效益递减规律。世界上很多国家都实行医保垂直管理，比如整个社会医保是按照收入的10%筹资，对于收入高的人群就按照12%，收入低一点的按照8%、6%递减，从而为不同人群划定不同的缴费线。但在医保使用时所有人都是平等的。对于我国来说，应根据收入水平，设定不同的缴费比例，体现收入边际效益递减规律，以实现“各尽所能”。

对于城乡居民医保来说，目前的筹资比例过低。我国应该有计划地提高城乡居民保险的个人筹资比例，体现权利与义务统一的原则。

其次，待遇问题。目前我国医疗保险的保障水平低，真正的大病得不到有效保障；职工医保与居民医保之间待遇差距悬殊，公费医疗、干部保健仍然存在，没有体现社会共济原则。未来，应对灾难性大病费用设置个人自付封顶线，取消公费医疗和干部保健等特权制度，将城乡居民大病保险并入基本医保统一管理。

第三是管理问题。政府在医保管理上应该有科学的规划和长远眼光，走一步看一步的方法不可取，而是应该制定医疗费用和医保保障水平增长的长期规划。及时更新医保目录，淘汰落后技术，引进新技术。对于政府来说，应正确看待社会医疗保险和商业健康保险的作用，不宜过多干涉商业健康保险，而是应该集中力量做好社会保险制度。

第四是法律问题。我国针对保险的立法层次较低、立法理念落后，社会保险经办机构的法律地位和职能界定有偏差，司法审查不力。因此，在社会保险法制建设方面，要逐步提高医疗保险法的立法层次，充分认识医疗保险法的权利属性，充分发挥社会力量，如商业保险机构在医疗保险制度建设中的作用，要正确界定社会保险经办机构的法律地位和职能，完善医疗保险方面的司法审查机制。

赵辉：

新时代医保面临着新问题，江苏的医疗保险和全国一样，都面临着一些问题和挑战，如医疗保障制度还缺乏纲领性的文件，筹资机制，分担机制，待遇确定机制，衔接机制等需要明确；医疗保障经办服务能力与群众日益增长的需求之间还有不小的差距。这个里面包括人手、信息化、平台建设等方面。

新时代医保改革需要新思路。要加强统筹衔接，完善医疗保障政策。包括建立覆盖全体公民的医疗保险制度，完善城乡居民医疗救助制度；健全基本医保待遇和筹资分担确定机制，健全基本医保与医疗救助衔接机制；抓好优化职工医保个人账户拓展，建立健全职工医保门诊统筹制度，提高门诊保障水平，尤其是提高门诊慢性病的保障力度；建立统一的城乡居民大病保险制度，建立长期护理保险制度。

要健全规章制度，提高医保管理水平。完善3个目录的管理制度；建立目录动态调整机制；研究中药饮片的管理办法；深化医疗保险支付方式改革，激励与约束并重，在总额控制的基础上推进改革，同时实行结余留用和动态调整，给医疗机构创造了很好的发展空间。

要发挥市场作用，合理确定支付标准。药品价格是市场竞争机制形成的。无论是阳光采购，公共招标平台等都不能离开市场；通过开展价格谈判确定专利药品价格；加大对消耗医保基金多的药品进行管理，动态调整药品支付标准；建立医用耗材规范招标监管机制，探索建立高值和低值易耗医用材料的谈判议价机制。

完善相关规定，依法加强基金管理。医保局今后的一项重要工作职能就是建立健全医保基金管理条例；完善医保智能监控，加强对医疗服务行为的事前、事中、事后的监管；健全基金使用预警机制，严格基金使用预决算管理，防范基金支出风险。

严 娟

于保荣

赵 辉

杭小平

要协同推进医药卫生体制机制的改革。包括协同推进家庭签约服务、协同推进分级诊疗、协同推进医联体建设和加强医保政策宣传培训。

地方医保改革效果初现

杭小平：

如何解决医保服务职能分散，管理运行效率不高，医保与医药衔接不紧密的问题，真正实现“三医联动”是深化医改的一个重要课题。庆阳市从实际出发，选择了从医保体制管理改革入手。

2017年1月，甘肃省政府医改办正式批复庆阳市成立正县级建制的庆阳市居民健康保障局。2017年7月3日挂牌。同年12月，庆阳市8个县区也成立各自的健康保障局，健康保障局的体系和构架基本形成。

健康保障局的改革关键点在于：打破体制藩篱，构建医保新体系。庆阳市城乡居民健康保障局是市政府直属单位，搭建了“三医联动”的平台，初步解决了多部门管理协调难，衔接难的问题。成立初期遵循先归口、后统一，新入规、后规范的原则，稳步整合基本医保制度。目前，庆阳市城乡居民基本医保参保率由过去的97.6%提高到2017年的98.9%，基本医保报销比例提高了7个百分点。

用好基金杠杆，发挥整合效率。在优化政策方面，不断出台系列配套文件，逐步扩大重大疾病保障范围，将新农合的51种重大疾病政策扩展到城乡居民和城镇职工。参保人员因重大疾病入院就医，报销时在限额内不设起付线，城乡居民按合规费用的70%予以补偿，城镇职工按合规费用的90%予以补偿。将新农合36种，城镇居民30种门诊慢特病整合，扩展到城乡居民4类47种，在限额范围内按70%予以补偿。在医保控费方面，推进支付方式改革，推行住院总额预付和门诊按人头的复合型支付方式，县域内医保基金支出较上年增加了25.36%，县域内补偿基金占总补偿基金的比例提高了5.83%。

同时，完善联动机制，推进医改新发展。庆阳市城乡居民健康保障局的一个很重要的工作目标就是承担起“三医联动”的职责。推动“三医联动”，我们要做的工作包括：强化党政领导，落实公立医院改革新举措，推进医联体建设，加强药品供应保障。

杨哲：

节约医保费用开支，提高使用效率是国家医保部门的一项重要职责。目前，我国医保方面的改革主要集中在支付方式上。以广东省为例，目前广东省推行按病种付费改革，这一改革能够对医保费用进行比较好的控制，但是有两个前提：第一是要求对疾病的诊断和治疗必须非常科学和规范，所有医疗机构都能够按照规范的临床路径进行操作。第二要求信息的记载和转化也必须按照标准和规范进行。

目前，广东省有4000多个病种具备了规范的诊治标准，可以实现按病种分治，以达到控费作用。此外，广东省医保部门还在付费时发挥引导作用，对于超出费用标准的医疗行为，不一定会支付全部费用，对于低于标准费用过多的医疗行为，也不会多支付费用，医保部门会考虑患者是否得到了充分的治疗。

另外，医保部门目前正在研究药品支付价，实际上就是一种补偿政策，通过这种补偿让需方不一定非要使用最贵的药。今后，医保部门在制定药品支付价格时，首先要收集信息，因为支付价有一个前提，就是所有药品要同质。不同质量的药品要划分层次，根据不同的层级制定不同的支付价。这意味着很多品种的支付价是不同的，可能也会把专利药和普通品种的药划分开。国内目前已经有很多地区对药品支付价进行实践，包括福建省三明市《关于公布第一批进口限价结算的通知》、重庆市按照品牌制定药品支付价（限价），这也是目前制定支付价最宽松的一种方式。

周金锋：

2016年8月，湖北省枝江市全面启动医保基金支付方式改革。将全市城镇居民和新农合共2.1亿元基金扣除10%风险金以后，全部支付给医共体，由医共体牵头医院进行考核、监管和使用。基金运行近两年来，我们感到了支付方式改革带来的真正的好处。

2014年和2015年，枝江市医保基金每年穿底600万元左右。改革后，每年不仅没有继续穿底，反而略有盈余。根据目前的数据显示，今年1月～5月城乡居民医保基金使用量不到36%。所以基金结余是有保障的。同时为了杜绝大病小看，小病不治的问题，我们出台了一系列制度和文件。包括首诊目录，都是按照临床进行收治。对枝江市的三甲医院也签订了总控协议，凡是在基层目录之内的如果三甲医院收治了，费用不给予结算。

医院如何找到平衡点

杨志光：

随着医保控费越来越严，医院如何拓展自己的生存空间，是很值得思考的问题。除了发展延伸服务之外，还应该持续深化重点领域的改革，其中就包括持续深化医疗服务价格改革。在前期取消加成并同步调整医疗服务价格基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出的空间，进一步优化调整医疗服务价格，理顺比价关系，建立动态调整机制。

同时，持续深化医保支付方式改革；持续深化药品耗材领域改革，推动抗癌药加快降价，对医保目录内抗癌药品开展专项招标采购，推进医保目录外抗癌药医保准入谈判。开展国家药品集中采购试点，继续做好国家价格谈判，制定改革完善高值医用耗材相关政策。

卢斌：

医院作为服务方，在医保管理方面还存在很多问题，还有很多的艰巨的工作要做。

第一，医保政策制定范围扩大以后，患者对医保的期望值过高。从医院医疗服务层面怎样来合理做到平衡，这可能是一个挑战。因为患者对医保的政策理解更多是由医院层面来实现。第二，医改目标有近期和远期，怎样来实现和评估。第三，作为公立医院在药品零差率销售后，补偿机制如何落实。第四，医保支付方式改革的绩效评价。第五，“三医联动”如何真正良性运行？国家医保局成立以后，我们都在期待看到真正“三医联动”的实现。

杨 哲

周金锋

杨志光

卢 斌