文／本刊记者 金仲夏

当前，医联体建设正在各地火热开展，医联体也成为医改热词。医联体建设的主要目的是要提高下级医疗机构的质量、技术水平，如果没有达到这个目标，那么无论是怎样的探索，路径都会走歪。要如何扣住初心，不忘初心？各地实践者纷纷献计献策。

参与嘉宾：

国家卫生健康委员会体制改革司监察专员 姚建红

江苏省苏州市卫生计生委主任 谭伟良

广东省卫生计生委体改处副处长 王春晓

上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林

安徽省宣城市卫生计生委副主任 佘敦宇

江苏省南京市江宁医院院长 丁 政

山东省潍坊医学院附属医院院长 胡温庭

山东省临沂市妇女儿童医院院长 张艳丽

老百姓对医联体的需求是什么

丁政：

我国的经济正在进入深化改革的阶段，社会资源的供需矛盾正在加剧。最明显的问题就是社会利益分配不均。由于法律制度存在滞后性，而我国的发展速度非常快，造成了法律法规的建设无法跟上社会的发展速度。普遍存在的问题是对权利的监督不完善，导致社会不公平的问题较多，影响青少年价值观的形成。需要加快社会保障制度的完善，提高法律法规的规范化，做到有法可依和有法必依。

江苏省南京市江宁医院是全省第一批率先推行区级公立医院改革试点的单位，改革目的是以投入换机制。宁可少修一条路，少盖一套房，也要把医改模式全部推进。我们把基层能力提升作为关键，打造智慧医院，运用物联网、互联网、云计算、大数据、人工智能等先进的技术，最终打造一个全国首家智慧技术平台。

王春晓：

通过“登高峰、建高地、强基层”等一些列措施，目前广东省基层医疗卫生机构的服务能力得到了很大的提高，县医院住院率已达82.4%，可以说大多数看病住院患者已经留在县内。

广东省的公益类医疗卫生机构实行公益类管理，其工作人员的绩效工资施行二类公益性事业单位的工资核算方式。此举很大程度上调动了基层医务工作者的积极性。这项政策可能其他部门会有不同的意见，但我认为在现阶段基层医疗卫生机构服务能力还相对较弱的情况下，要实现分级诊疗，必须采取一些较特殊的方法来解决基层医务人员积极性问题。

谭伟良：

为什么医联体建设这么热？因为有三方面的冲动，第一方是政府有冲动，因为医联体建设工作是要被考核的；第二方是大医院有冲动，因为牵头成立医联体可以扩张势力范围；第三方是基层医疗卫生机构有冲动，因为可以通过医联体上级单位下转病人或者下派的医生吸引病人。但对于医联体建设工作，百姓是否有冲动？谈医联体建设应该关心老百姓的需求是什么。

百姓的兴奋点是如何提高自己的健康水平从而不生病少生病。因此，医联体建设工作也好，或者从更大范围讲，对于我国的医疗服务体系建设，如果不把有效的卫生资源聚焦在百姓需求的问题上，那么就都成了空谈，都还只是供方思维。

姚建红

谭伟良

王春晓

金春林

去年，苏州市原计划开展25万人的心脑血管疾病高危人群筛查，后来实际开展人数是60万人，在此过程中，基层医疗卫生机构负责高危病人的早期筛查，可以说，将基层医务人员的责任转移到了预防上面。

缓解卫生资源配置不平衡

金春林：

医联体建设还有一个问题就是为了解决卫生资源配置的不平衡、利用不充分的问题。

分级诊疗的内涵有3个核心：要有分级诊疗的系统供给体系；要有首诊制度；要有转诊系统，而全科医疗的发展，是实现首诊和转诊概念的基础。对于分级诊疗，基层必须要首诊，必须要实施双向转诊而不能单向转诊，必须要急慢分治，使得资源的配置和服务的需求相适应。

对于分级诊疗工作，除了硬件和人才建设之外，体制机制建设很重要。具体来说，我认为有4个抓手，即发挥医保杠杆作用、医联体建设、家庭医生签约服务工作、信息化建设。

分级诊疗主要要解决好三方面问题：上级医院要舍得放；基层医疗卫生机构要接得住；各级医院站位要清晰，克服资源错配，实现资源的合理配置。

姚建红：

我国的城乡之间、区域之间，不同的医疗资源类别之间，不平衡的现象始终是存在的。但要向均衡方面发展，进而努力实现均衡，这是我国医疗体制改革的重要目标。均衡的目的，就是让每个百姓都能够就近就医，在最短的距离内，用最廉价的医疗服务价格获得最好的服务，这是我们进行资源转移的一个重要目标。

资源优质化有4个问题很重要：首先，对于现有的众多优质医疗卫生资源，如何使其之间的横向和纵向实现协同高效，使最好的资源能够发挥最好的效率，即资源配置的问题。其次，在解决资源配置问题后，要考虑在以人为本的服务模式下，为百姓提供什么样的服务，使百姓的健康生活更有质量。第三，从某种意义上讲，医疗体制改革更多的是经济行为改革，通过医保支付方式和个人付费方式，引导医疗服务，即使用最少的医疗卫生费用达到最好的性价比，从而解决提质增效的问题。第四，一定要实现“三医联动”，不仅是部门的联动问题，更重要的是通过部门联动实现政策联动和管理联动，使得改革真正达到效果。

对于医疗资源下沉，我们想到最多的就是医联体。我国的医联体建设工作推广很快，目前已经实现三级医院全覆盖。那么，医联体在我国这么大的疆域里面究竟起到什么作用呢？我认为就是打通优质资源上下贯通的机制。

胡温庭：

潍坊医学院附属医院采用医教协同的方式，围绕大学办医院，院系融合，提升我们的内涵和核心竞争力。如果医院不和医学院院系相结合，想实现为基层提供医学人才的职能很难。将医学人才下沉到基层去，盘活基层医疗服务资源，不仅降低了人均费用，还解决了基层医疗资源紧张的问题。

佘敦宇：

当前，基层医疗资源配置面临的主要问题是县级不强，乡级不活，村级不稳。其中，乡级要起到承上启下的作用，但乡级医疗机构则面临招人难、留人难、用人难的体制机制障碍。

围绕“县要强，乡要活，村要稳”的目标，在宣城，我们以医联体建设为抓手，解决基层医疗资源不足。从2015年实行了县级医联体，通过信息、技术、人员的帮扶，人均看病费用有了明显的下降，医务人员收入得到了明显的增加。我们围绕这个目标，建立乡县一体、以乡代村、资源共享、信息互通、以人为本的整合型医疗服务体系，把整个县域医疗资源进行了整合。

张艳丽：

临沂由于地处欠发达地区，人口又多，我们医疗资源配置相对不足。不同的县区之间的妇幼保健机构卫生资源配置水平参差不齐。为此，我们医院夯实自身的基础，吸引优质资源下沉，支持基层发展，多措并举，扎实推进。经过两年时间，已经初步建立了技术支撑、人才共享、检验互认、绩效相关的相对紧密型的医联体。

把医疗服务解决好了，百姓才有获得感

姚建红：

目前，医联体工作经过几年的实践，在取得成绩的同时，也暴露了一些问题。大医院跑马圈地、小医院四处攀亲的现象仍然存在；为了完成任务而“拉郎配”成立医联体；医联体内部单位没有统一合理的管理目标。

医联体本质上是一种资源的共建和共管，内部成员单位无论大小，都应该是先实现组织结构的有机统一，进而实现社会效益和经济效益的有机统一。医联体的全称是医疗联合体，说明最重要的组成部分是医疗服务，这是百姓最迫切的需要，只有先把医疗服务解决好了，老百姓才有获得感。

医联体内部的成员单位要想真正联合起来，首先要从物理上联接，无论是横向还是纵向单位之间的人员及业务，都要产生联系，多来往、多走动，即医联体单位之间的联体。之后，一定要发生“化学反应”，成员单位的心要联在一起而不是貌合神离，即医联体单位之间的联心。此外，医疗卫生事业的发展目标是要实现公益性，要以公益性为指导，这就需要联网，而且不是简单的互联网联网，而是组织方式、服务方式等一系列工作的联网。最后，医联体成员单位的管理上要联系起来，即医联体单位之间的联管，实现优质资源在医药人才管理和文化方面的下沉。

金春林：

医联体是资源下沉和资源合理配置的一个主要手段，但医联体不是药贴，贴到哪里都管用，如果发展成垄断的，可能会带来副作用，要谨慎地发展医联体。建议医联体可以开展具有地方诊疗特色的康复长期护理服务，实行全过程、无缝衔接的整合型医疗。这个是我国医疗卫生行业今后的发展方向。

张艳丽：

在医联体建设过程中，如何可以达到同质化的问题，还是有待于探索和提升。当前，政策的配套尚显滞后，有效的激励机制没有完全建立起来。因为现在的医保是分级的，如何在医联体内部打造一个共同的医保起付线和报销标准，还需要积极争取一些政策。在建设质量方面，可以通过等级评审来促进质量改进。同时，我们在医联体内部还利用相关认证作为有效抓手，来促进我们整个医联体内部质量和安全的提升。

佘敦宇

丁 政

胡温庭

张艳丽