李昂

【摘要】脑卒中是一种临床常见的急性脑血管病，目前已经成为中国成年人残疾的首要原因，只有增强对脑卒中的疾病認识，才能够为治疗思路和方法的提出给出根据。根据现代脑卒中的临床症状及发病特点，认为脑卒中属于中医学中“类中风”范畴，其一直缺乏有效的治疗手段，文章从张氏代表作《医学衷中参西录》入手，浅述了对类中风的病机及辫证论治。

【关键词】类中风；医学衷中参西录

张锡纯为清末民初著名医家，年幼时于深研六经诗文之外兼及学医，年长后专攻医学，其为人治病，往往能力排众议、力挽沉疴。主张中西医应摒弃门户之见，相互取长补短，是我国中西医汇通学派的代表人物之一。《医学衷中参西录》系张氏多年治学临证经验和心得之总结，是我国重要的中医临床综合性名著。现代所称之中风多指内伤病证的类中风，严重威胁人民生命健康，一直缺乏有效的治疗手段，《医学衷中参西录》对类中风的病机及辨证论治作了详细论述[1][2]，现叙述其主旨于下以供参考，以期对同道治疗类中风有所帮助。

1 对类中风的认识

类中风的的病机虽复杂，张锡纯主要分为脑充血、脑贫血两类，“是以西人对于萎废之证皆责之于脑部，而实有脑部充血与脑部贫血之殊”。对类中风的病机进行了提纲挈领的概括。临床对于类中风的辨证，首辨虚实，在此基础上，再辨火盛、阴亏、表邪未解、胃气不降、宗气不足、肾精亏虚之区别。这对类中风的辨证论治提供了简洁实用的方法。在以往的类中风治疗中，受于类中风病机复杂的限制，在该疾病的研究当中提出了大量复杂的临床认识，但是没有将辨证论治作为主要的治疗原则，因而难以为差异化病情的患者提供针对性的治疗方案。通过对张锡纯创作的《医学衷中参西录》进行深入阅读，并对其中的疾病治疗精神和中医治疗理念进行提炼，得到了实用性强和简便易行的治疗方法，为类中风患者带来了福音。

2 引用内经阐述对类中风病机的认识

2.1 脑充血病机

张氏认为脑充血即是内经所说的“厥证”，内经厥论篇所言“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眴仆。”所描述的一些症状与类中风的典型症状相符。内经调经论“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。言明此病是由于气血上涌于脑所致，且气上行之极若能下行则有一线生机。临床表现为：头痛头晕、心中烦热、或口眼歪斜、或突然昏厥、或半身不遂、或大便秘结，脉象弦硬而无和缓之意。结合张氏的相关论述及医案可以将脑充血的主要病因概括为在高龄的基础上有情志不舒、劳倦过度，而核心病机为肝胆之火挟气血上冲脑部。因此，在治疗当中需要坚持正肝熄风和育阴潜阳的原则。

2.2 脑贫血病机

张锡纯认为脑贫血是因为大脑当中血液供应不足造成的。《内经》谓：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”张氏认为脑贫血直接原因为血少而更深层次的原因为宗气不足。宗气主宰全身，周旋于脑部，畅通血脉，一旦亏损则不能助血上升于脑，所以出现一系列虚损症状。临床表现为头重目眩、精神昏愦、或面色萎黄、或呼吸气短、或心中怔忡、或头目疼痛、或肢体萎废偏枯，脉象微弱，或兼有迟脉，严重者还会出现猝然昏厥、死亡等表现。核心病机为宗气不足，血不上输于脑。因此，在治疗当中需要坚持滋补气血和助血上行的原则。

3 类中风治法

3.1 脑充血证

脑充血主要病机为肝胆之火挟气血上冲脑部，治宜清火、平肝、引血下行。方选镇肝熄风汤治之。其中牛膝起着引血下行的关键作用，张氏称之为“治脑充血证之无上之妙品”；而茵陈、川楝子、生麦芽三味药顺肝木之性以防初次服药后气血上攻而加剧症状。若有昏仆苏醒后三四日出现身热烦渴，脉洪实者宜先以白虎汤治外感之热；若病情尚轻，有脑充血征兆者可予建瓴汤。

3.2 脑贫血证

脑贫血主要病机为宗气不足，血不上输于脑，治法以补气为主、养血为辅，兼用通络之药。方选干颓汤治之。其中生黄芪峻补宗气，宗气足则自能助血上升以濡养脑部，然黄芪宜去渣重煎以减其宣散之性；鹿角胶善补脑髓、通督脉。若肢体痿废偏枯，脉微，服前方久不愈者予补脑振痿汤，方中制马钱子有大毒宜严格掌握剂量及用法。

4 禁忌

4.1 忌虚虚实实

类中风首辨虚实，虚实辨错则治疗无从谈起。张氏所载医案中有对虚予开胸理气开气者亦有对实以清火通络补气者，皆加剧症状，后经张氏正确辨证论治方转危为安。结合笔者经验认为辨中风者首辨虚实；而辨虚实者，首辨脉象。

4.2 忌半途而废

张氏治疗类中风以脉平人和为期，虽经治疗后患者症状明显缓解，但其脉象若仍未达到平和之象，应继续用药治疗，否则有病情反复甚至出现危象的可能。

4.3 忌房劳过度

“人之色欲过度者，其脑髓必空……因脑髓之质原为神经之本源也”。张氏认为房劳过度会导致脑髓空虚，而脑髓即神经的本源，所以戒色保精对类中风有积极的防治意义。

5 张氏治疗类中风的特点

5.1 未病先防

“而论此证者谓其猝发于一旦，似难为之预防。不知凡病之来皆预有联兆，至脑充血证，其联兆之发现实较他证为尤显著。”张氏列举了脑充血证征兆，其中时常自觉头痛头晕，出现吞咽功能障碍，肢体感觉运动障碍与现代医学所总结的脑卒中临床症状一致。从中医角度来说最为重要的还是脉象弦硬而长且毫无和缓之意。

5.2 兼治外感

“见有夹杂外感之热者，恒于建瓴汤中加生石膏一两；或两三日后见有阳明大热、脉象洪实者，又恒治以白虎汤或白虎加人参汤，以清外感之热，而后治其脑充血证。”外感病可为脑充血的诱发因素，故若有兼有外感者应同时处理或先行处理再治其本病。

5.3 脉平人和

“劝其仍须多多服药，必服至脉象平和，方可停服”。张氏治病不仅以临床症状缓解为治疗目标，而是以脉象平和为宗旨。因为相比症状脉象更能从本质上反映人的机体状态。

5.4 明辨病因

张锡纯认为治疗类中风必须明辨病因，特别是辨内外之风。内因主要有气血不足、肾虚落空、肝风内动；外因主要是外感邪气。只有在明确病因的基础之上提出治疗方案，才能够达到治标治本的效果。

5.5 分清虚实

在掌握了内中风病因后，张锡纯将气血和脑髓作为轴心深层次阐述了对类中风病机的认识，并将其划分为脑出血与脑贫血两个类型。在针对不同病机选用治疗方法时，张锡纯强调要主攻明确，在用药方面实现专药重用。

6 结语

总而言之，《医学衷中参西录》主要将类中风分为脑充血证与脑贫血证。以虚实辨证总领类中风的病机，实者以肝胆之火挟气血上冲脑部为主；虚者以宗气不足，血不上输于脑为主。治疗上脑充血证以清火、平肝、引血下行为法；脑贫血证治疗以补气为主、养血为辅，兼用通络之药。强调出现类中风征兆时就应予药物干预以未病先防，治病勿见好就收而是以脉平人和为目标。鉴于当时的历史条件，虽己有血压测量但因无CT等影像学诊断条件，所以尚不能对脑充血、脑梗塞、高血压脑病进行很好的鉴别。但张氏关于类中风的理法方药的分析对于现在指导临床仍有重要的意义。

参考文献

[1]张锡纯.重订医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[2]赵桂华.浅析《医学衷中参西录》辨治中风的思路[J].医学与哲学，1996 （17）：321.

[3]汪向红，戴超颖，金莉.气化与感应——论《医学衷中参西录》的临床思维特征[J].中华中医药杂志，2017（32）：2885-2887.

[4]贾建义，汪向红.张锡纯的脉诊经验[J].中华中医药杂志，2016（03）：886-890.