临床思维是医生运用医学理论知识，结合检查结果，将分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维结合，对疾病进行诊断治疗的过程[1]。目前临床思维主要在医学生临床见习、实习等实践教学中培养，但因学生的基础理论知识与临床实践脱节严重，阻碍了正确临床思维的形成[2]。

诊断学课程是连接基础医学和临床医学的重要桥梁，其教学效果直接影响到医学生临床思维模式的培养。目前诊断学课程以传统教学法为主，学生被动地听课，导致教学效果相对不理想，易于存在被动性、片面性、表面性、依赖性等主要问题[3-4]。

本研究以医学生临床思维培养为目标，将双向思维与案例模拟教学法相结合运用于诊断学课程教学中，取得了比较理想的教学效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2018年3月进入诊断学课程学习的临床医学专业120名学生为研究对象。采用随机数字表法分为实验组60名和对照组60名。实验组中男 24名，女36名，年龄21～23岁，平均（22.4±0.5）岁；对照组中男22名，女38名，年龄20～23 岁，平均（22.1±0.9）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 理论课教学方法

对照组同学采用传统教学法进行诊断学课程授课，即教师讲授结合多媒体幻灯片教学，授课结束后对内容予以总结并进行相关题目练习、考核。

实验组同学采用双向思维与案例模拟复合教学法相结合方法授课，通过教师给出临床相关病例的典型症状、体征、化验检查结果等引入诊断学知识的学习，教学过程以学生为主体，教师起启发、主持、引导、答疑和总结作用。引导学生将直觉性思维与分析性思维相结合去思考、分析临床病例中具有诊断意义的症状、体征、化验检查结果的特点，以掌握临床相关疾病的诊断要点。同时教师课后布置类似病例让学生进行强化练习，巩固所学知识。

1.3 实践课教学方法

对照组同学采用模拟人操作模型进行体格检查操作练习，通过异常化验单心电图检查结果进行检查项目临床意义学习，教师进行讲解和点评。

实验组同学由教师先提供临床典型病例，启发学生思考，根据病例实际所需由学生进行相应模拟人体格检查操作及对病例给出的实验检查结果进行判读，有疑问之处由教师引导学生利用所学理论知识讨论、分析。

1.4 考核方法

在理论课程、实践课程结束后，以闭卷测试方式进行理论讲授知识的考核（满分100分），考核内容由授课教师编写，统一阅卷标准，包括基础理论知识、案例分析、简答论述，占总成绩的50%；以执业医师实践考核方式进行实践操作内容考核（满分100分），包括问诊、体格检查、心电图判读、化验单分析，占总成绩的40%；平时课堂提问、考核（满分100分）占总成绩的10%。对比实验组与对照组综合成绩，同时对两组学生进行不记名教学效果评价问卷调查，包括课程内容、授课形式、学习兴趣、知识理解与记忆方面评价。非常满意为5分，满意为4分，中等为3分，不满意为2分，非常不满意为1分，以了解学生对各部分授课情况满意度、认同度。

1.5 统计学方法

对两组学生学科成绩、教学效果评价应用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以 （±s）描述，采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学科成绩

实验组总成绩（87.0±1.6）分；对照组总成绩（78.8±1.3）分，t=23.697 3，P＜0.01。实验组学生的理论考核成绩为（81.3±1.6）分、实践考核成绩为（93.2±2.1）分，均高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 学科成绩比较（±s，n=60）

表1 学科成绩比较（±s，n=60）

实验组 81.3±1.6 93.2±2.1对照组 72.4±1.2 84.6±1.7 t值 34.856 9 25.802 2 P值 ＜0.01 ＜0.01

表2 教学效果评价比较（±s，n=60）

表2 教学效果评价比较（±s，n=60）

实验组 86.7±2.3 85.4±1.9 95.4±3.1 87.1±0.9对照组 80.3±1.6 74.6±3.1 83.4±4.3 81.5±2.4 t值 16.597 9 23.434 3 17.534 9 18.131 9 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 教学效果评价

实验组学生对诊断学课程内容、授课形式、学习兴趣、知识理解与记忆方面评价得分（每项得分乘以20，获得百分制数值，再计算均数及标准差）均高于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

3 讨论

3.1 诊断学教学中面临问题

医学生学习年限长，科目繁多，进入临床学习时已基本遗忘了之前相关基础知识，导致对疾病的发病机制、病理改变等知识掌握不佳，势必影响对疾病的正确诊断，对疾病的整体认识，更严重的是影响医学生临床诊断思维模式的正确形成[5]。

目前“以教师为中心，课堂授课为主”的教学模式有很多弊端，学生对抽象的医学理论知识不能得到很好的理解，遇到问题，只会给出简单的直觉性思维的判断，延误了正确临床思维模式的养成，且缺乏学习主动性，理论与实践脱节，不会灵活将所学理论知识运用于临床实际病例中，严重影响了诊断学的教学效果，不能适应教学的快速发展，更会影响其他专业课程的学习[6-7]。

3.2 双向思维教学法与案例模拟教学法结合的优势

临床思维尤其是创新性思维并非是一蹴而就的，而是不断循序渐进的过程，将思维的发展渗透到医学生课程教学的各个环节，在教学过程中构建临床思维培养系统，通过不断培养学生的自主学习、思考、分析和解决问题的能力，进而促进学生临床思维的形成与提升[8-9]。

本研究中所采取的双向思维教学法即直觉性思维与分析性思维相结合的方法。直觉性思维是指对一个问题未经逐步分析，而是凭借已有的知识与经验，便对问题的答案做出迅速而正确的判断的一种思维方式；分析性思维也叫逻辑思维，是指经过仔细研究、逐步分析，基于规律进行推理最后得出明确结论的思维方式。医生在临床工作中遇到相对简单的病例或已有经验的病例用直觉性思维就可进行诊断，但遇到疑难病例、未接触过的病例时则需要结合分析性思维模式。将直觉性思维与分析性思维相结合，可以发挥直觉性思维用时少、诊断早，分析性思维全面、系统、无漏洞的优势，避免直觉性思维容易受认知偏差影响、弥补分析性思维耗时的劣势。在医学生诊断学课程学习中即开始培养其双向思维能力，是诊断学教学方法的创新尝试，对其形成正确临床思维模式意义非常重大。

案例模拟教学法是近年来比较推崇的实用型教学方法，契合全球高等医学教育的改革趋势要求。在医学课程教学中的运用优势主要表现在以下方面，首先，有助于提升医学生学习的主观能动性，转变传统的灌输式教学法，注重培养学生的观察、思考、实践能力，让学生能够在对案例进行研究的一系列过程中主动思考、主动交流、主动参与。其次，有助于加强学生与教师之间的交流，学生针对案例提出一系列问题，教师则针对学生提出的问题进行全面的回答。有助于教师掌握学生的学习状态，有针对性地调整学习方法与学习内容，开展教学反思，提升教学质量，为培养医学生正确的临床思维模式奠定坚实基础[10-16]。

医学案例模拟教学的实行也在一定程度上了解决了当前医疗条件下的医学生缺乏动手操作机会的问题，确保临床思维锻炼在平常的医学课程教学中得到充分的执行和落实，进而有效激发和培养学生的创新性临床思维，为学生后续的临床工作奠定一个坚实的基础。教师在案例选择过程中需要根据教学内容的重难点进行有针对性的选择，在满足教学大纲要求的基础上，突出教学重点，解决教学难点，帮助学生理清各知识点之间的逻辑关系，进而建立健全的临床诊断治疗思维。通过提供一个典型病例，让学生置身于该情景中，然后在教师指导下，学生借助案例中的信息，运用所掌握的基本理论去思考、分析、解决问题，从而提升医学生的分析能力与逻辑能力，将理论知识运用到实践当中，在案例分析完毕后教师要进行最后的总结归纳，充分起到课堂引导的作用。教师要对学生讨论后给出的结果进行观点、论证方法、存在问题等方面的评价，尤其是要对案例中涉及到的诊断鉴别的关键临床表现进行引申讲解，以强化案例教学的效果。将案例教学与教材中的知识点结合起来，在充分讨论的基础上对某一疾病进行全面、统一的认识。最后教师可以安排课后作业让学生对这次案例教学法的重点进行梳理与总结，以进一步强化学生的理解与记忆[17-22]。

简要举例说明在诊断学课程中我们如何将双向思维与案例模拟教学法相结合，水肿是症状学重要内容之一，讲解该部分内容时，教师先给出简短临床病例：男，36岁，双下肢水肿1周，后附简要现病史、入院体格检查结果等相关资料。首先，教师带领学生复习水肿发生的病理生理机制，然后启发学生去思考：该病例中患者最可能的病因是什么？学生根据既往所学的理论知识，最易从直觉性思维角度判断：中年男性出现水肿伴尿检异常，以肾性水肿最为常见；而教师要引导学生同时从分析性思维方面入手，需要应用体格检查、问诊等诊断学内容去了解患者水肿开始的部位、水肿的性质、发展快慢、其他伴随症状、引起水肿常见疾病表现等诸多方面内容，启发学生分析、总结出心源性、肝源性、肾源性、神经源性等不同疾病引起的水肿的特征性的临床表现。在诊断学知识的学习过程中，让学生积极主动参与，通过双向思维的转化与结合，加上案例模拟的真实性、实践性去学习诊断疾病的方法与技能，强化了医学生对诊断学理论知识的掌握，锻炼了其正确临床思维的形成，同时也将理论知识活学活用于临床病例中，大大提高了诊断学课程的授课效果。

本研究通过对学生理论、实践及课堂提问表现的总成绩，课程内容、授课形式、学习兴趣、知识理解与记忆方面教学效果评价得分可以看出，通过采用双向思维结合案例模拟的复合形式的教学，可以充分调动学生的学习兴趣，使其能养成自觉联系既往所学相关知识，熟练应用分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维，主动分析并解决问题，为培养正确临床思维模式奠定良好的基础。

综上所述，医学生教育要推行“适时改革，学生为本，突破传统，提高能力”的全新教学模式，通过各种途径和手段让医学生认识到临床思维能力的重要性，并积极培养其临床思维能力，旨在为社会培养出全面合格的医学生做出贡献。

在诊断学课程教学中采用双向思维与案例模拟相结合的教学方法可以显著提高学生的学科成绩，且教学过程中学生的主动性、参与性明显提高，对课程内容、授课形式、学习兴趣、知识理解与记忆方面效果评价良好。双向思维与案例模拟相结合的教学方法能比较全面、正确地培养医学生创新性思维模式，提高医学生将专业理论知识和临床实际问题有机联系、灵活运用的能力，是一种新型、有效的医学教学模式。