毛有可

[中圖分类号]R5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-182-02

糖尿病作为一种与生活方式密切相关的慢性病，已经成为影响社会发展和居民健康的重大公共卫生问题。2015年国家提出了高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。目前我院的内分泌专科医生已与阳明街道社区卫生服务中心的全科医生建立良好的关系，对糖尿病的分级诊治、双向转诊有一致性的认同。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2017年3月至2018年3月通过医联体双向转诊平台转诊的患者共157例次，均为余姚市阳明街道社区卫生服务中心的转诊患者。

1.2 研究方法 （一）双向转诊平台的组成与功能

1.组成：由我院信息科与余姚市经桥软件开发有限公司联合开发双向转诊软件，我院内分泌高年资医生对糖尿病上转及下转的量化积分表进行设计，我院门诊部负责统筹、协调转诊的各项工作，我院信息科专人负责医联体网络系统的对接与维护。

2.功能：

（1）对医联体内所有的内分泌专科医生及社区全科医生进行定期系统化培训包括糖尿病的最新诊断标准、糖尿病合理的饮食、运动、血糖监测及药物使用、对糖尿病上转及下转量化积分表的管理达成共识，糖尿病双向转诊的管理软件的规范化使用。

（2）上转评估及预约挂号：阳明街道社区服务中心全科医生对在册管理糖尿病患者及社区首诊糖尿病患者根据糖尿病转诊量化评分表进行评估，符合上转对象，与病人充分沟通，并征得患者同意。如患者同意由接诊医生网上填写转诊单（包括基本信息、简要病情、服药情况等），并通过网络进行诊间预约挂号。

（3）下转评估：由我院内分泌专科医生对上转患者的治疗一段时间后，对患者再次评估，确定治疗方案（包括药物及饮食运动）进行下转管理。

（4）我院门诊部协调处理转诊过程中遇到的各种临床问题，内分泌专科医生与社区全科医生保持全天候的联络。

（二）双向转诊量化及评定

（1）纳入标准：①根据2014年（ADA）糖尿病诊断标准符合糖尿病的患者。②所属医联体辖区已在册管理的糖尿病及新发初诊糖尿病患者。③患者有良好的认知、运动能力，无抑郁症，愿意配合治疗，同意接受医院医务人员对糖尿病患者的饮食、运动、宣教指导。

（2）量化评分积分表：对纳入管理的所有患者根据起病年龄、病程、预期寿命、合并症、糖化血红蛋白水平、用药情况等进行逐项量化评分。所有在册管理及首诊糖尿病患者通过以上累积积分评分，通过双向转诊软件10分及以上上转内分泌专科治疗，通过治疗一段时间后10分以下下转社区管理。

（3） 转诊前后情况的评定：对糖尿病双向转诊管理前后进行评价。对空腹血糖、餐后血糖、HBA1C达标率，就诊流程满意度采用问卷调查，在就诊过程主观的体验感受，患者的依从性以实际就诊次数/预约就诊次数的百分比进行综合评价。

2 结果

2.1 双向转诊平台使用情况 医院于2016年10月投入资金开发了糖尿病双向转诊的管理软件，组织医联体专科医生与全科医生对操作软件使用进行了全员培训，经过近两年的实施，目前操作过程较为完善通畅。共上转接诊糖尿病病人88人，下转社区管理69人次，上转接诊治疗时间平均2周。

2.2 转诊患者的情况 上转88人糖尿病患者中，其中男性48人次，女性40人次。年龄35-82岁，下转69人糖尿病中，其中男性39人次，女性30人次，全部为医保患者。

转诊组糖尿病患者转诊前后的比较

3 讨论

通过糖尿病医联体分级诊疗前后对比的临床研究， 可以优化社区医院及专科医院的分工合作。通过社区医院及专科医院的通力合作，既能缓解专科医院就诊压力，又能解决糖尿病患者就医难的问题、简化就医流程，从而提高居民的就医满意度。借助信息化管理平台，提供规范化管理方案，专科医生与全科医生共同提供对糖尿病患者的综合、连续、动态、分级的健康管理，从而提高治疗率、血糖的控制率、提高糖尿病患者的自信心、增加依从性、减低并发症的发生率。从长期预测可减少糖尿病的医疗成本，我国慢病患者的治疗费用占全国医疗总费用的70%以上，防控刻不容缓。糖尿病及糖尿病相关的疾病医疗费用的逐年增加，通过糖尿病分级诊疗、规范化管理可增加血糖的控制率、减少血糖的致残率、从而间接的减少医疗费用。

参考文献

[1]朱宇，胡肇衡，纪立农，等.2型糖尿病分级分层管理的效果评价中国糖尿病杂志，2009，17：604606.

[2] 鲍勇.探索双向转诊制度模式破解社区卫生服务发展瓶颈[J].中国全科医学，2006，9（15）：1223-1225.

[3] 李菁，杜雪平，钱宁，等.城市社区四种慢性病应用双向转诊临床路径的院前时间评价[J].中国全科医学，2005，8（4）：297-298.

[4]李安乐浅论城市社区慢性病双向转诊的现状与对策.中国卫生事业管理，2012，12：101—103.

[5] 周海虹，杜雪平，钱宁，等.2 型糖尿病患者双向转诊临床路径应用的初步研究[J].中华全科医师杂志，2004，3（4）：245-247.

[6] 季黎明，王艳，李黎，等.2 型糖尿病双向转诊效果初步探索[J].中华全科医学，2012，10（10）1591-1592.