刘峥

【摘要】目的：探讨青光眼滤过术后迟发性眼内炎的临床特征和治疗结果。方法：回顾分析2011年01月至2017年07月我院收治的全部青光眼滤过术后迟发性眼内炎的临床资料。结果：10例患者治疗后视力得到不同程度提高。结论：薄壁滤过泡与滤过泡的渗漏、破损和青光眼滤过术后迟发性眼内炎的发生关系密切。青光眼滤过术后迟发性眼内炎是一种严重致盲性眼病，玻璃体手术是治疗的有效方法。

【关键词】青光眼；滤过泡；眼内炎；玻璃体切割术

[中图分类号]R77 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-054-02

眼内炎是一种常见于外伤后的严重致盲性眼病，青光眼滤过术后发生的概率不高，但是手术后经过较长的一段时间，眼内炎的发生率会明显提高[1]。国外报道发生率为0.2%--9.6%[2]。由于血眼屏障的影响，全身及局部应用药物治疗青光眼滤过术后迟发性眼内炎的效果较差。随着玻璃体视网膜手术技术的日趋完善，应用玻璃体切割手术治疗该病可明显改善患者预后。为观察玻璃体切割手术对其的治疗效果，现就我院2011～2017年14例（14只眼）临床确诊为青光眼滤过术后迟发性眼内炎的病例进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象与方法：选择2011年1月至2017年6月我院行玻璃体切除手术治疗的青光眼滤过术后迟发性眼内炎患者14例（14只眼），其中男性11例，女性3例；右眼9例，左眼5例；年龄9～76岁，平均49.1岁。所有患者均为单眼发病。纳入标准：有青光眼滤过手术病史；发生于术后数月至数年不等；不仅滤过泡有炎症反应，且玻璃体受累。均行玻璃体切除手术。

1.2 临床表现：1）发病时间：迟发性眼内炎发生于青光眼滤过术后1年到20年，出现眼内炎症状至就诊的时间为1～15天，平均3.8天。2）临床症状与体征：突发性眼痛、眼红、视力剧减。球结膜混合充血，角膜水肿、混沌。上方薄壁滤过泡，6只眼荧光素染色见主动性渗漏。10例患者滤过泡积脓伴前房积脓。未发生滤过泡积脓和前房积脓的患者，滤过泡充血明显，表面分泌物增多，伴前房严重的炎症反应，致密的炎性渗出。晶状体表面可见渗出，晶状体不同程度混浊。间接检眼镜检查示，玻璃体不同程度混浊。眼部B型超声检查均证实有玻璃体混浊。1例患者发现牵拉性视网膜脱离。3）病原菌检查结果：所有感染病例患者均进行了前房水和（或）玻璃体抽取物的病原学检查。6例阳性，均为G阳性球菌，其中1例为表皮葡萄球菌，1例为肺炎链球菌，1例为草绿色链球菌。病原菌培养阳性率为40%。

1.3 治疗方法：获得所有患者知情同意后，给予广谱抗生素治疗。成人患者静脉滴注头孢他啶4.0g/d，万古霉素500mg/d；儿童患者静脉滴注头孢他10.0mg/kg·d，万古霉素40mg/kg·d。观察1～2 d后，所有患者均未见好转，立即行标准三切口玻璃体切割手术。打开灌注前，抽取玻璃体腔液0.5ml行致病菌培养及药物敏感试验。晶状体混浊影响手术者同时行晶状体摘除术。14只眼中，行晶状体摘除术11只眼，行人工晶状体取出1只眼。手术完毕时，所有患者均给予玻璃体腔硅油填充。手术后视网膜贴附良好、无增生病变者行硅油取出或联合人工晶状体植入手术。其中，行硅油取出手术者13只眼，联合人工晶状体植入手术者2只眼，因视网膜局限性增生病变未行硅油取出手术者1只眼。手术后按照手术前药物治疗方法进行治疗，根据致病菌培养和药物敏感试验结果，调整抗生素药物种类。局部滴用抗生素、糖皮质激素及非甾体类滴眼液。

2 结果

患者入院时最佳矫正视力光感/眼前9例，手动/眼前5例。治疗后光感/眼前2例，手动/眼前7例，数指/眼前2例，0.02 2例，0.3 1例。其中10例患者治疗后视力得到不同程度提高。

3 讨论

小梁切除术属于抗青光眼滤过性手术，是目前治疗青光眼的有效方法。术后感染性眼内炎是其最严重并发症之一，若不及时治疗将对患者的视功能造成严重的损害，甚至需摘出眼球。随着一些抗代谢药物在青光滤过手术的实验及临床研究中的应用，对提高手术成功率起到一定作用，但也有一些副作用和并发症，使巨大薄壁滤泡形成的发生率明显增加。目前应用较多的抗代谢药物如5氟尿嘧啶（5-Fu），丝裂霉素C（MMC）。5 - Fu 是一种抗代谢及细胞毒性类药物，强力抑制脱氧胸苷酸合成酶，从而影响DNA 的合成。另外其在体内转变成5 - Fu 脱氧核苷后，掺入RNA中，干扰蛋白质，导致细胞生长抑制。该药对纤维细胞有明显抑制作用。丝裂霉素C（MMC）为一种碱性抗肿瘤抗生素，其主要由头孢链霉素菌层进行分离，并作用于DNA 分子双螺旋交联，破坏DNA 结构以及功能，抑制蛋白质合成，具有显著的抑制成纤维细胞功能，术中采用丝裂霉素C 可在减少手术瘢痕形成的同时，促使术后球结膜瓣下有功能滤过泡形成，有利于提高手术成功率[3]。青光眼滤过术中应用5-Fu MMC、特别是高浓度的抗代谢药物后的滤过泡表现为薄壁、无血管、多囊、易渗漏。这些薄壁滤过泡对外伤的抵抗力差，易导致滤过泡发生渗漏甚至破裂，增加了细菌性眼炎发生的机会。Ticho等[4]回顾了105例青光眼滤过手术后应用5-Fu，出现与滤过泡有关的并发症为19.1%，提示5-Fu很可能对活化的成纤维细胞有毒性作用使术眼的滤泡变薄。应用MMC最常见的并发症为结膜和滤泡渗漏.发生率与（5一Fu）相似，但时间较长，Yaldo[5]回顾了3例术中应用MMC的滤过手术，认为严重的炎癥反应中缺少纤维血管增殖反应，形成一个薄壁、无血管的滤过泡。目前普遍认为其发生原因是病原菌通过滤过泡壁进入滤过泡及眼内，尤其当薄壁滤过泡存在时，即使滤过泡无渗漏，病原菌也可以通过变薄的滤过泡壁进入眼内[6]。本文收集的患者中，本院手术的9例患者中，均使用了MMC，且均为薄壁滤过泡；其他5例患者在外院手术，抗代谢药物的使用情况不详。因此应严格把握适应证，避免滥用抗代谢药物，使用MMC后应立即充分冲洗，对于术后出现薄壁滤过泡患者要提高警惕。当然青光眼滤过术后迟发性眼内炎的发生于患者的全身免疫状态也有一定的关系。本研究中一位患者有30年的类风湿性关节炎，且长期服用激素类药物病史。

及时诊断和治疗对挽救视力至关重要，文献报道有29%的患者延误诊断4天或更长时间[7]，本组病例只有3例患者延误4天以上就诊。诊断眼内炎最重要的依据是临床检查，病史及实验室检查，由于常规玻璃体房水培养阳性率较低（43～75%）使得本组病例培养阳性率只有40%，如采用聚合酶链技术（PCR）会使培养阳性率提高[8、9]。多种致病菌可以引起术后眼内炎，其中90%为革兰氏阳性球菌.7%为革兰氏阴性菌，3%为霉菌[10]，这主要是因为革兰氏阳性球菌为结膜囊的存在的主要菌群，而其最常见的菌株为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，该类细菌多为正常人结膜囊的正常菌群或条件致病菌，毒力弱[11]。革兰阳性菌对万古霉素敏感，革兰阴性菌对左旋氧氟沙星敏感性最高，因有些患者为混合感染，临床上必要时需联合用药治疗细菌性眼内炎[12]，康玉国等[13]发现表皮葡萄球菌对氨苄西林，舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、亚胺培南等耐药，而未发现对万古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/达福普汀、替考拉宁等耐药。本组病例结果以G阳性球菌为主，由于该类细菌毒力较弱，经治疗后患者预后均较好。

因眼内炎病情凶险、发展迅速，因此细菌性眼内炎诊断确立后应立即行玻璃体内注药及玻璃体切割联合硅油填充术治疗，目前认为玻璃体手术是治疗眼内炎的最根本方法[14、15]。本手术最大的优点在于能清除病变的玻璃体及恢复屈光介质的透明性，除去眼内炎症和细菌的毒性产物，改变致病菌赖以生存繁殖的环境和减少眼内的细菌数目，联合玻璃体腔注药可使抗生素浓度增加。

总之，青光眼滤过术后迟发性眼内炎与薄壁滤过泡有十分紧密的关系，患者预后的好坏与能否及早诊断、迅速有效地治疗相关。玻璃体切除手术联合抗感染治疗后病患视力有所恢复，但幅度有限。

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