侯雨 于勤

中图分类号：R543.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.065

文章编号：1006-1959（2018）09-0191-02

1临床资料

患者，李某某，男性，70岁以“口干、多饮、多尿14年，加重伴乏力1周”主诉入院。间断应用“优泌林30”降糖，血糖控制差。既往高血压病史14年，最高血压达180/120 mmHg，间断口服硝苯地平、厄贝沙坦等药物控制血压；支气管哮喘病史32年，间断口服泼尼松、氨茶碱治疗。否认肝炎结核等传染病史。对青霉素类、磺胺类药物过敏。查体：体温36.5℃，心率78次/min，呼吸17次/min，血压140/70 mmHg，全身皮肤粘膜未见出血点，淋巴结不大，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢浅感觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。入院第二日检查回报：血常规：血小板46×109/L，血小板压积0.050%；尿常规蛋白1+；尿微量白蛋白/肌酐921 mg/g；24 h尿量3.25 L、蛋白定量844.58 mg/L、24 h尿蛋白2744.89 mg/24 h，尿蛋白5项免疫球蛋白G42.6 mg/L；尿酸511 umol/L；甘油三酯2.96 mmol/L；空腹静脉血糖6.84 mmol/L；糖化血红蛋白7.3%。传染病系列阴性；肝功、电解质、空腹C肽、肿瘤标志物、甲功未见明显异常。眼底检查提示眼底动脉硬化性视网膜病变；胸片未见明显异常；心电图未见明显异常；心脏彩超：主动脉瓣钙化并关闭不全，其余未见异常；肝胆胰脾肾彩超：脂肪肝，其余未见异常；双下肢彩超：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成；颈动脉彩超：双侧颈总、颈内动脉符合动脉硬化改变并斑块形成，右侧颈内动脉狭窄率约50%；骨密度检查：腰椎骨质疏松。

发现血小板低于正常后，嘱患者平卧，严禁剧烈活动，并进一步详细问诊、查体。患者述近期无发热，无毒物接触，未服用血小板毒性药物。近期无牙龈、鼻出血，无咳血，无呕血黑便，无骨痛。查体全身未见出血点，皮肤、粘膜未见紫癜，胸骨无压痛。分别用EDTA抗凝管与拘橼酸钠抗凝管采血，采集标本后立即由护士送往检验科，全程约10 min。检验科回报EDTA抗凝标本血小板计数40×109/L，血小板压积0.030%，手工涂片镜检可见血小板计数正常，但多成团聚集；拘橼酸钠抗凝标本检测结果正常，血小板计数为153×109/L。

治疗上予肾康注射液静点活血，保护肾功能；予腺苷钴铵修复神经损伤；予前列地尔扩血管；予硝苯地平、厄贝沙坦降压；予阿托伐他汀降脂；建议患者行全脑血管造影术进一步明确颈动脉狭窄程度，患者拒绝并签字。考虑患者血尿酸高于正常而阿司匹林可能影响血尿酸水平，故予西洛他唑抑制血小板聚集稳定斑块；予碳酸氢钠片口服碱化尿液，嘱患者碱性饮食，多饮水，必要时口服非布司他降尿酸；予骨化三醇、钙尔奇D补钙；停用泼尼松、氨茶碱改用舒利迭平喘；予胰激肽原酶改善微循环；予金水宝保肾；予优泌林30、阿卡波糖降糖。经治疗后患者乏力症状明显缓解，双下肢水肿减轻，空腹血糖波动于6.8～7.3 mmol/L，餐后血糖波动于8.2～11.6 mmol/L。高压波动于140～150 mmHg，低压波动于70 mmHg～80 mmHg，考虑患者颈动脉狭窄，为保证脑供血，故未进一步控制血压。严密观察下应用活血药物、抗血小板治疗9 d未发生出血现象。请示上级医师，准予出院。

2讨论

EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia ，EDTA-PTCP），是指因EDTA引起血小板凝集导致的血小板假性减少。EDTA依赖性假性血小板减少症较为罕见，发病率约0.07%～0.27%[1]，大多数合并其他疾病，约15%～17%单纯患有该病。相对一些其他原因引起的血小板减少，EDTA依赖性假性血小板减少症不会引起出血，仅为一种临床现象[2]，无需特殊处理，但容易引起误诊，导致不必要的检查与治疗。该病目前病因未明，有研究表明可能与抗血小板自身抗体形成有关[3]，EDTA可以导致血小板细胞膜糖蛋白IIb-IIIa复合体抗原决定簇构象发生变化，形成自身抗体， 进而导致血小板与淋巴细胞相结合形成卫星现象，不易被细胞分析仪所检测到，这种情况是EDTA与血小板的体外反应，并不是真正的血小板减少，因此不需要进一步处理。这种情况的发生可能与患者合并高血压、糖尿病、血脂异常、电解质紊乱、肿瘤有关[4]。本患者合并有高血压病、糖尿病、血脂异常。但经检查未见电解质紊乱与肿瘤，但不能完全排除肿瘤可能性，因此嘱患者密切随诊。

虽然EDTA依赖性假性血小板减少症虽然无需特殊处理但是容易引起误诊，导致不必要的检查，有学者研究发现[5]，该病患者行骨穿检查无异常，行骨穿检查无意义，其诊断金标准为标本涂片镜检[6]。因此当怀疑该病时应手工涂片镜检。

本患者患有糖尿病与颈动脉粥样硬化，应抗血小板治疗，因考虑阿司匹林可影响血尿酸水平，故予以西洛他唑扩血管，抑制血小板聚集。西洛他唑可以抑制血小板初期以及二期的聚集和释放反应的抗血小板药物，最初适应症为治疗间歇性跛行，最近研究发现该药对颈动脉粥样硬化治疗有效[7]。本患者住院期间在严密观察的基础上应用西洛他唑抗血小板治疗9 d，治疗期间未发生出血。因此从一定程度上讲，EDTA依赖性假性血小板减少症患者应用西洛他唑抑制血小板聚集是安全的。

综上所述，EDTA依赖性假性血小板减少症在临床上较为罕见，较容易误诊，其诊断金标准为血涂片镜检；该病为血小板假性减少，应用西洛他唑抑制血小板聚集是安全的。

参考文献：

[1]Kurata Y，Hayashi S，Jouzaki K，et al.Four cases of pseudothrombo-cytopenia due to platelet cold agglutinins[J].Rinsho Ketsueki，2006，47（8）：781-786.

[2]Bizzaro N.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia： a clinical and epidemiological study of 112 cases， with 10-year follow-up.[J].American Journal of Hematology，1995，50（2）：103-109.

[3]Bizzaro N.Chapter 48 - Pseudothrombocytopenia[M]. Platelets. Elsevier Inc.2013，989-997.

[4]何佳玲，蔡兰.临床假性血小板减少的病理分析[J].中国卫生产业，2012，9（7）：30-31.

[5]刘丽波，张哲，赵殿凤等.EDTA依赖性假性血小板减少症5例临床分析[J].中国临床研究，2011，24（1）：60.

[6]Bartels P C，Schoorl M，Lombarts A J.Screening for EDTA-dependent deviations in platelet counts and abnormalities in platelet distribution histograms in pseudothrombocytopenia[J].Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation，1997，57（7）：629-636.

[7]Heo S H，Lee J S，Kim B J，et al.Effects of cilostazol against the progression of carotid IMT in symptomatic ischemic stroke patients[J].Journal of Neurology，2013，260（1）：122-130.

收稿日期：2017-11-10；修回日期2017-11-17

編辑/李桦