向萍 张永刚 邵万金 杨栋

摘 要：Altemeir术（会阴部直肠乙状结肠切除、肛提肌折叠术）通过切除多余肠管，保留直肠周围组织治疗重度直肠脱垂对于不能耐受开腹手术的重度直肠脱垂的患者疗效确切，本文详细介绍该手术过程及相关经验总结，术后短期效果好，值得临床推广，远期效果有待进一步大数据支持。

关键词：重度直肠脱垂；Altemeir术；老年患者

中图分类号：R657.19 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.064

文章编号：1006-1959（2018）09-0189-02

直肠脱垂是指直肠粘膜或全层及部分乙状结肠向下移位，根据我国2002年制定的诊断标准，直肠粘膜的脱垂为不完全性直肠脱垂，直肠全层的脱垂成为完全性直肠脱垂[1]，两者最直观地区别在于脱垂物形状，前者呈球形，后者一般呈圆锥形并以直肠腔为中心的同心圆，该型根据其脱垂的程度又分Ⅲ度，直肠内套叠（Ⅰ度）、直肠全层脱出（Ⅱ度）及直肠并乙状结肠脱出（Ⅲ度）[2]。单纯的直肠粘膜的脱出临床一般采用直肠粘膜注射、结扎或吻合器痔上粘膜环切术，伴有直肠全层脱出临床手术方式又分为经会阴和经腹部手術[3]，经腹手术创伤较大，临床应用较少，经会阴比较常用的手术方式有直肠粘膜袖状切除肠壁折叠术（Delorme术）、会阴部直肠乙状结肠部分切除吻合术（Mikulicz术）、会阴部直肠乙状结肠切除、肛提肌折叠术（Altemeir术）[4]。老年患者往往病程较长，体弱且合并有程度不同的慢性疾病，对手术的耐受性较差，术后并发症及病死率较高，但Altomare等[5]则认为，虽然经会阴部手术有较高的复发率，但其风险较小，是高龄及手术高危患者的采用术式[6]。本例病案介绍的是部分简化的Altemeir术治疗重度直肠脱垂（Ⅲ度），临床疗效满意，现报道如下。

1临床资料

患者，女，63岁，“因肛门肿物反复脱出10余年”于2017年8月10日门诊以“直肠脱垂”入院，患者合并高血压病史1年余，平素口服阿司匹林、硝苯地平，自诉血压控制良好，就诊时已停用阿司匹林1月余，20年前因直肠粘膜脱垂曾行直肠粘膜的部分结扎术。专科检查：肛门外观不平整，患者蹲位努挣后见直肠及部分乙状结肠脱出约10 cm，脱出物色淡红，呈圆椎状，触之较厚，有弹性，肛门括约肌较松弛，需手助回纳。术前完善各项常规检查，排除手术禁忌后，考虑患者高龄，体质较弱，经讨论予以Altemeir手术。

手术过程：术前1 d口服复方聚乙二醇清肠直至无明显粪渣，术晨再予以灌肠，术前禁食水6 h，术前30 min予抗生素预防感染、地西泮肌注镇静，留置导尿。患者全麻成功后，取俯卧折刀位，常规消毒手术野，置巾铺单，洗必泰棉球清洗肛管，扩肛探查，术中查体：肛门外观呈洞状，括约肌松弛，无创卵圆钳钳夹直肠粘膜逐步将其脱出，约10 cm，脱出物色淡红，呈圆锥状，触之较厚，有弹性，粘膜无明显糜烂出血。于截石位12、3、6、9点肛缘处7号线牵拉暴露术野（图1），卵圆钳钳夹粘膜将脱垂肠管逐步向外牵拉，尽量拉出全部肠管，7号线缝扎脱出肠管远端粘膜，牵拉肠管（图2），在齿状线1.5～2.0 cm处电刀环形标记（图3），超声刀沿标记处环形切开脱垂肠管外层的直肠全层肠壁，边切边止血，并于直肠远端断端每一象限穿入牵引线（图4），逐步向肠管近端分离直肠与直肠周围脂肪组织，将分离的直肠全层向下翻转（图5），下牵直肠和乙状结肠，逐渐向肠管近端分离直肠全层与周围组织，在直肠前侧显露子宫直肠凹陷腹膜（即Douglas窝），进一步向肠管近端分离直肠全层与其周围腹膜，切开凹陷处腹膜进入盆腔（图6），将肠管前壁腹膜与直肠远端断端直肠周围组织间断缝合，闭合凹陷（图7），将脱出的肠管横断面切开，边切边与同点位远端断端直肠全层间断缝合（图8、9），全层缝合肠管1周后（图10），将吻合口轻轻送入肛内，置入碘伏纱布，外覆敷料包扎。切除标本长约12 cm，送检。术中出血约少，约20 ml，平均手术时间约2小时10分。

患者术后生命体征平稳，6 h后即予以半流食，术后第2天即可下床，5 d后逐步过渡至普食，术后予以抗炎补液、止血等对症处理，头孢类、奥硝唑联合抗感染治疗5 d，患者于术后第3天排便，便后温水清洗，每日手术创面换药处理，术后未出现手术切口裂开、红肿及异常分泌物，无发热恶寒、腹痛、腹胀。住院时间10 d。出院后嘱患者保持肛周清洁，并每日坚持提肛训练。术后半年回访，患者肛门括约肌肌力较手术前好转，手术创面恢复良好，未见肛门狭窄。

2讨论

该手术方式主要用于老龄、体质较差、不能耐受开腹手术者，相比较于常规的Altemeir手术，考虑该患者肛门括约肌力量尚可，未予以折叠缝合括约肌，进行提肛训练后括约肌肌力恢复尚可，不影响正常生活。

手术过程中需要注意：①在齿状线附近切开直肠全层前，先予以电刀环形一圈标记，以免直接切开不在一个平面影响切口张力及愈合；②关于此标记圈距离的选择，一般距齿状线1.5～2 cm为宜，距离太远术后易脱出，距离过近破坏齿状线附近结构，易造成排便感觉异常；③在分离直肠与周围组织、肠系膜过程中，遇血管处需仔细分离，超声刀止血，可明显减少出血量[7]；④注意切口缝合处张力：尽可能将脱出的全部脱垂肠管予以切除，边切边缝合，以免肠管回缩影响操作；⑤切开子宫直肠凹陷并重新闭合太高此凹陷可以减少降低复发率，延迟复发时间[8]，切开直肠子宫凹陷时注意凹陷内有小肠进入可能，以免损伤小肠组织[9]。

综上所述，Aletmeir治疗不能耐受开腹手术的重度直肠脱垂的老年患者疗效确切，短期效果好，需进一步随访远期疗效及大样本数据。

参考文献：

[1]冯运章，贾如江.经会阴直肠乙状结肠部分切除术治疗直肠脱垂临床研究[J].结直肠肛门外科，2013，19（1）：27-28.

[2]卢鹏，刘连杰，傅传刚.直肠脱垂的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2005，25（2）：126-128.

[3]王浩，谷云飞.直肠脱垂的外科治疗进展[J].国际外科学杂志，2010，37（11）：747-749.

[4]张秋雷，江从庆，钱群.直肠脱垂的手术方式及特点[J].临床外科杂志，2015，23（4）：262-263.

[5]Altomare DF，Binda G，Ganio E，et al.Long-term outcome of Altemeir's procedure for rectal prolapse[J].Dis colon Rectum，2009，52（4）：698-703.

[6]于杰，龚志林，周启昌，等.经会阴直肠乙状结肠部分切除术联合肛门环缩术治疗老年直肠脱垂16例[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（12）：1239-1241.

[7]江从庆，丁召，钱群等.经会阴直肠乙状结肠部分切除术治疗直肠脱垂[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（5）：502-503.

[8]Chun SW，Pikarsky AJ，You SY，et al.Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse：role of levatorplasty[J]. Techniques in Coloproctology，2004，8（1）：3-9.

[9]李春雨，汪建平.肛肠外科手术学[M].长春：人民卫生出版社，2015：437-439.

收稿日期：2017-8-29；修回日期：2017-10-16

编辑/张建婷