王愉乐 李涛 向道明 牛陵川

摘 要：目的 观察臭氧关节腔注射联合体外冲击波、玻璃酸钠联合体外冲击波这两种方法治疗膝关节骨关节炎的临床有效性，并对比其临床疗效。方法 将60例患者随机分为两组，每组30例，对照组行玻璃酸钠关节腔注射联合体外冲击波治疗，观察组给予臭氧关节腔注射联合冲击波治疗，1次/周，5次为一疗程。治疗前及治疗1、2、3、5周时行视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛变化，用WOMAC评分评估患者膝关节功能改变。结果 治疗后两组患者均未发现严重不良反应；两组患者疗程结束后VAS、WOMAC均较治疗前有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。在治疗1周时，观察组VAS、WOAMC评分较对照组改善显著，差异有统计学意义（P<0.05），在其他观察时间点，两组未见明显差异（P>0.05）。结论 臭氧联合体外冲击波、玻璃酸钠联合体外冲击波均能安全有效治疗膝关节骨关节炎，但臭氧联合体外冲击波起效更快，疗程更短。

关键词：臭氧；玻璃酸钠；体外冲击波；膝关节炎

中图分类号：R493 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.028

文章编号：1006-1959（2018）09-0094-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of ozone joint injection combined with extracorporeal shock wave therapy and sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave in the treatment of knee osteoarthritis，and compare its clinical effect.Methods 60 patients were randomly divided into two groups，30 cases in each group.The control group received sodium hyaluronate injection combined with extracorporeal shock wave therapy，and the observation group received ozone joint cavity injection combined with shock wave therapy once a week for 5 times as a course of treatment.Visual analogue scale（VAS）was used to evaluate the pain changes before treatment and at 1，2，3，5 weeks after treatment.WOMAC score was used to evaluate the knee joint function changes in the patients.Results After treatment，no serious adverse reactions were found in both groups，and VAS，WOMAC was significantly improved after treatment in both groups，the difference was statistically significant（P<0.05）.At the first week of treatment，the VAS，WOAMC score in the observation group was significantly improved than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference between the two groups at other observation time points（P>0.05）.Conclusion Ozone combined with extracorporeal shock wave therapy，sodium hyaluronate combined with extracorporeal shock wave can be safe and effective for the treatment of knee osteoarthritis，but ozone combined with extracorporeal shock wave has faster effect and shorter course of treatment.

Key words：Ozone；Sodium hyaluronate；Extracorporeal shock wave therapy；Knee arthritis

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是最常见的关节疾病。膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）临床上最为常见。研究表明[1]，全世界大约2.5亿人患有KOA。OA在中年以后多发，女性多于男性，随着年龄增长，发病率逐渐增高，到70岁以后，发病率可达80%。KOA是引起疼痛和活动受限的主要原因。KOA已成为65岁以上老年人最常见的致残疾病 [2，3]。WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA。但是，目前仍没有明确的治疗方法能阻止OA进展。治疗的主要目标是缓解疼痛，改善关节功能。关节内注射臭氧（O3）、关节内注射玻璃酸钠（hyaluronic acid，HA）治療KOA国内外均有较多的报道，并取得较好的临床疗效。近年来应用体外冲击波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治疗KOA的报道逐渐增多。但是，ESWT联合O3、ESWT联合HA的报道较少。故我们临床采用ESWT联合O3、ESWT联合HA治疗KOA，以观察两种方法的临床疗效性，并取得了不错的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择重庆医科大学附属第二医院康复医学科、重庆市重钢总医院骨科及宽仁康复医院康复医学科门诊及住院患者60例。

1.2纳入标准 ①符合KOA诊断标准（ 中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》 2007版）；②Kellgren-Lawrence分级2～3级；③年龄>40岁且<80岁；④血象及凝血象检查正常；⑤患者及家属同意治疗，并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①严重的KOA（Kellgren-Lawrence分级4级）；②年龄>80岁；③接受免疫抑制或抗凝治疗；④合并严重的基础疾病如糖尿病；⑤过去1年有过任何关节内注射治疗；⑥有O3治疗禁忌症：蚕豆病、甲亢、严重心脏病。

1.4方法 对照组：ESWT联合关节内注射HA治疗。观察组：ESWT联合关节内注射O3治疗。HA：1次/周，5次/疗程。O3：1次/周，3次/疗程。ESWT：1次/周，最多5次。

1.4.1臭氧关节内注射方法 采用髌上缘外侧入路，穿刺进入关节腔，如有关节积液，给予抽出，而后注入15 ml浓度为30 μg/ml的O3，术后活动膝关节数次。

1.4.2玻璃酸钠关节内注射方法 穿刺入路同臭氧关节内注射。穿刺成功后，同样回抽，若有关节液，给予抽出。注入玻璃酸钠2.5 ml。术后活动膝关节数次。1.4.3 ESWT方法 治疗部位为膝关节周围的压痛点。将冲击波能量聚焦到压痛点上，冲击频率为10 Hz，治疗能量为1.5～3 bar，以患者能够耐受的疼痛刺激为最佳剂量，每个部位冲击2000次。

1.5观察指标 视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度，0分无痛，10分剧痛。WOMAC膝关节评分综合评价患者膝关节功能，包括疼痛、僵硬、功能活動三个方面。治疗前及治疗1、2、3、5周评价患者疼痛及功能变化。

1.6统计学分析 采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间数据比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；组间计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

两组患者年龄、性别、病程、VAS评分、WOMAC评分等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。治疗后两组患者均未发现严重不良反应；两组患者治疗1、2、3、5周时VAS、WOMAC均较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间在治疗2、3、5周时无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。但治疗1周时，观察组VAS评分较对照组改善显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表2；两组患者VAS和WOMAC评分变化趋势见图1、图2。从图中可见，两组患者经治疗后VAS、WOMAC评分呈明显下降趋势，治疗1周时观察组较对照组下降趋势明显，在统计学上，VAS评分有差异（P<0.05）。

3 讨论

KOA是临床上最常见的退行性关节疾病之一，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑囊、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症性疾病。目前其发病原因尚不十分清楚，可能与年龄、性别、负荷传导紊乱、自由基、细胞因子等有关[4]。其发病机制可能是关节长期使用导致关节软骨磨损，产生局部炎症反应，引起关节表面透明软骨坏死，进而出现关节软骨缺损，软骨下骨外露，导致周围软骨组织受到超生理的压应力，从而促进了异常部位的新骨形成，并产生逐级放大的恶性循环，最终引起关节僵硬和功能丧失[5]。其机制可归纳为：进行性的软骨脱失、软骨下骨重塑、骨赘形成和滑膜炎症[6]。

关节腔内注射治疗KOA的方法由来已久，其中，关节内注射HA应用较广泛。HA在关节腔内由滑膜B细胞分泌，是关节滑液的重要组成部分，可保护关节软骨，促进修复，在关节内起润滑作用，减少摩擦，同时能抗压、减震，并能抑制炎症，缓解疼痛，改善关节功能。Chevalier[7]等的随机双盲临床研究显示，关节内注射HA较关节内注射生理盐水能更有效的缓解关节疼痛，且无明显的不良反应。潘哲尔[8]等研究发现，老年膝骨关节炎患者关节内注射HA，可短时间改善膝关节本体感觉及疼痛。

O3具有强氧化性，有较强的杀菌、抗病毒、抗炎、镇痛及免疫调节作用。O3可以改变导致OA的细胞因子水平。因此，O3被推荐用于OA的治疗[9]。关节内注射O3的快速起效，与O3的强力的抗炎作用有关；通过抗炎，减轻关节水肿和肿胀，从而起到缓解疼痛的作用[10]。蒋宗滨[11]等的临床研究提示，O3联合HA较单独运用HA能更明显的缓解关节疼痛，改善关节功能。

ESWT已被广泛应用于骨骼肌肉疾病的治疗。考虑ESWT临床治疗KOA机制：①机械效应：机械应力引起软组织间的松解和弹性变形，从而松解由于炎症及损伤引起的膝关节周围软组织的粘连，达到治疗目的；②空化效应：改善局部微循环；③止痛机制：抑制疼痛信号传导、释放抑制疼痛的物质。基础科学研究[12]显示ESWT以合适的剂量治疗OA是安全的。动物研究[13]显示，ESWT可以减轻OA疼痛，恢复关节功能，改善软骨下骨重建、保护软骨、延缓关节炎进展。Zhao[14]等的一项随机对照临床研究显示，ESWT治疗组较空白对照组可有效减轻关节疼痛，改善关节功能。

本研究基于KOA的发病机制，采用关节内注射联合关节外ESWT治疗KOA，以期取得“内外兼治”的作用，两种方法相互促进、互补，取得了良好的临床效果。本临床观察结果显示，O3联合ESWT、HA联合ESWT均能有效治疗KOA，两组治疗均无明显并发症，均是安全的治疗手段。臭氧联合ESWT治疗KOA起效更快，疗程更短，费用更低。本临床观察时间较短，研究结果有其局限性，长期的临床疗效仍需进一步观察。

参考文献：

[1]Murray CJ，Vos T，Lozano R，et al.Disability-adjusted life years （DALYs）for 291 diseases and injuries in 21 regions，1990-2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet，2012，380（9859）：2197-223.

[2]Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Prevalence of disabilities and associated health conditions among adults -United States，1999[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2001，50（7）：120-125.

[3]Guccione AA，Felson DT，Anderson JJ，et al.The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study[J].Am J Public Health，1994，84（3）：351-358.

[4]金鳳羽.原发性膝骨性关节炎的非手术治疗[J].中国组织工程研究，2013，17（30）：5531-5538.

[5]Deirmengian CA，Lonner JH.What's new in adult reconstructive knee surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（2）：182-188.

[6]David J，Hunter M.Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee[J].N Engl J Med，2015，372（11）：1040-1047.

[7]Chevalier X，Jerosch J，Goupille P，et al.Single，intra-articular treatment with 6 ml hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee：a randomised，multicentre， double-blind，placebo controlled trial[J].Ann Rheum Dis，2010，69（1）：113-119.

[8]潘哲尔，张挺，刘杨波，等.玻璃酸钠对老年膝关节炎患者本体感觉的影响[J].中华老年医学杂志，2011，30（6）：488-490.

[9]Riva Sanseverino E.Knee-joint disorders treated by oxygen-ozone therapy[J].Eur Med Phys，1989，25（3）：163-170.

[10]Cardoso CC，Carvalho JC，Ovando EC，et al.Action of ozonized water in preclinical inflammatory models[J].Pharmacol Res，2000，42（1）：51-54.

[11]蒋宗滨，方懿，何睿林，等.不同浓度医用臭氧联合玻璃酸钠治疗骨性膝关节炎的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，27（10）：998-1000.

[12]Renz H，Rupp S.Effects of shock waves on chondrocytes and their elevance in clinical practice[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（5）：641-647.

[13]Wang CJ，Weng LH，Ko JY，et al.Extracorporeal shockwave shows regression of osteoarthritis of the knee in rats[J].J Surg Res，2011，171（2）：601-608.

[14]Zhao Z，Jing R，Shi Z，et al.Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis：a randomized controlled trial[J].J Surg Res，2013，185（2）：661-666.

收稿日期：2018-3-10；修回日期：2018-3-20

编辑/成森